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Covid long

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Réponses rapide de la HAS

Diagnostiquer et prendre en charge les symptômes prolongés chez l’adulte

(21/11/2021 – Source : HAS)

Depuis les premières réponses rapides publiées dès février 2021 pour orienter le diagnostic et la prise en charge des symptômes prolongés de la Covid-19, de nouvelles données ont permis d’identifier de nouveaux symptômes impliqués et de préciser les facteurs de risque. Ces données proviennent des dernières études, de la pratique des professionnels et des informations transmises par les associations de malades. Sur cette base, la HAS actualise ses réponses rapides à destination des professionnels de santé et ajoute trois fiches sur les symptômes digestifs, les lésions oculaires et les troubles cutanés. Un travail spécifique concernant les enfants est en cours.

Depuis le début de l’épidémie, la persistance de symptômes après l’infection au SARS-CoV-2 initiale a été observée chez plus de 20 % des patients après 5 semaines et chez plus de 10 % des patients après 3 mois. Les symptômes prolongés de la Covid-19 peuvent se présenter sous des formes très diverses. À ce jour, les facteurs de risques identifiés sont : l’hospitalisation ainsi que le cumul lors de l’épisode initial de la maladie d’un grand nombre de symptômes.

La Haute Autorité de Santé actualise aujourd’hui ses réponses rapides et ajoute 3 fiches concernant les symptômes digestifs, les lésions oculaires et les troubles cutanés (Cf. ci-dessous). Ces fiches spécifiques par symptômes sont désormais au nombre de 13.

L’objectif de ces travaux est d’accélérer le repérage des personnes atteintes par ces symptômes prolongés et les éventuelles situations d’urgence afin de pouvoir débuter le traitement et la rééducation le plus rapidement possible, tout en évitant des examens trop nombreux et non pertinents.

Faciliter un diagnostic et une prise en charge précoces des patients

Les réponses rapides permettent de définir la prise en charge de premier recours des patients adultes présentant des symptômes prolongés de Covid-19.

Les fiches spécifiques renseignent sur les explorations cliniques et paracliniques nécessaires en premier recours selon les atteintes d’organes et/ou les symptômes présentés. Elles permettent également d’identifier les situations d’urgence et celles qui nécessitent un recours spécialisé.

Pour mémoire, un patient présente des symptômes prolongés de la Covid-19 lorsqu’il répond aux 3 critères suivants :

  • épisode initial symptomatique de la Covid-19 confirmé ou probable ;
  • présence d’au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë de la maladie ;
  • symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic.
Le plan de soins se décompose en plusieurs étapes : prise en charge initiale, auto-gestion (potentiellement accompagnée), rééducation et réadaptation multidisciplinaire. Le suivi, sa fréquence et les professionnels de santé impliqués sont à définir avec le patient.

Des fiches pour aborder les différents symptômes de manière spécifique

Les 13 fiches abordent les spécificités suivantes :

Chaque fiche présente de façon claire les différents symptômes observés, détaille les étapes du diagnostic par les professionnels de santé impliqués et précise la prise en charge, souvent multidisciplinaire, qui peut être proposée aux patients.

Etude COCOVILATE

Étude Cocovilate

(10/06/2022)

Il s’agit d’une étude transversale qui a pour objectif de comparer les motifs de consultation et les diagnostics portés en médecine de ville entre des personnes ayant fait la COVID (COVID+) et les patients n’ayant pas fait la COVID 19.

Les objectifs secondaires d’importance seront de décrire les formes cliniques de COVID-19 et de comparer les patients présentant des symptômes persistants (« COVID-long ») aux patients ayant eu une infection par le COVID-19 de résolution rapide.

Consultez la page présentant l’étude et les webinaires associés : https://www.urpsml-hdf.fr/coronavirus-covid-19-sars-cov2/

Ce présent document dresse la synthèse des dernières recommandations de la HAS concernant la prise en charge de premier recours des patients adultes présentant des symptômes prolongés suite à une covid-19, celui-ci ayant été élaboré sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication. Les connaissances relatives au Covid-long évoluant régulièrement, il vous est demandé d’avoir une vigilance particulière avec vos patients, y compris vis-à-vis des signaux qui ne seraient pas présentés dans cette plaquette, afin de servir de lanceur d’alerte au besoin. L’échange avec vos patients est primordial.

N’hésitez pas à écrire à alerte-medecinsliberaux@urpsml-hdf.fr

Pour en savoir plus, télécharger les Annexes Covid: 

Définition

Plusieurs semaines après la maladie, 1 personne infectée sur 10 par le SARS-CoV-2 présente encore des symptômes (polymorphes, multisystémiques et fluctuants), y compris après des formes légères et modérées de covid 19.  

Sont plus particulièrement concernés, les patients qui répondent aux 3 critères suivant : 

1.  Épisode initial symptomatique de la covid-19

  • Confirmé par au moins un critère parmi : PCR SARS-CoV-2 +, test antigénique SARSCoV-2 +, Sérologie SARS-CoV-2 + chez les non vaccinés, anosmie/agueusie prolongée de survenue brutale, scanner thoracique typique (pneumonie bilatérale en verre dépoli…) 

ou 

  • Probable par l’association d’au moins trois critères de survenue brutale, dans un contexte épidémique, parmi : fièvre, céphalée, fatigue, myalgie, dyspnée, toux, douleurs thoraciques, diarrhée, odynophagie. Une sérologie SARS-CoV-2 + chez les non vaccinés peut aider à ce diagnostic. 

Attention, l’accès aux PCR était limité, notamment en début de crise sanitaire ; cela reste à l’appréciation du praticien.

 

2. Présence d’au moins un des symptômes initiaux, au delà de 4 semaines après le début de la maladie

 

3. Aucun de ces symptômes ne peut être expliqué par un autre diagnostic, ni par une complication de la phase aigüe, une décompensation de comorbidité et une autre cause que la Covid-19.

Un travail spécifique sur concernant le covid long des enfants est en cours par la Haute Autorité de Santé.

Une fiche dédiée pédiatrie – prise en charge du syndrome inflammatoire multisystémique de l’enfant – PIMS est disponible : 

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3276399/fr/covid-19-reperer-et-declencher-la-prise-en-charge-du-syndrome-inflammatoire-multi-systemique-pims-de-l-enfant 

Comment mener une consultation chez ces patients ?

Évaluation de l’épisode initial de Covid 

  • Description des symptômes de l’épisode aigu (type – durée – sévérité); 
  • Statut virologique – immunologique (sérologies SARS-CoV-2) ;
  • Recueil des examens complémentaires déjà réalisés (imageries, explorations cardio-pulmonaires…) ;
  • Identifier les autres professionnels consultés (comptes-rendus des consultations) ; 
  • Lister les traitements reçus et leurs effets ; 
  • Actualisation des ATCD connus (allergie, maladies respiratoires chroniques connues, tabagisme, maladie auto-immune personnelle ou familiale, trouble anxieux ou dépressif, insuffisance d’organe, immunodépression, maladie chronique, etc.).

 

Investigation des symptômes persistants (au moins à 4 semaines de l’épisode initial)

1. Interrogatoire 

  • Caractéristiques de l’épisode actuel :

>Date de survenue ;      

>Type, fréquence et sévérité des manifestations  ;

>Facteurs déclenchants – aggravants.

 

2. Examen clinique au repos à adapter en fonction de l’interrogatoire

Liste d’examens portant sur l’état général du patient, pouvant être réalisés en cabinet (paramètres cliniques à comparer avec l’état antérieur) :

>Poids et modification de poids récente ;

>FC, TA et recherche d’une hypotension orthostatique ;

>Douleur préexistante, aggravée ou récente : EVA;

>Asthénie : échelle de ChalderEVA fatigue ;

>Dyspnée (si suspicion syndrome hyperventilation) : échelle mMRC – score de Nijmegen ;

>SpO2 et FR au repos ;

>Atteinte cognitive : score MoCA (Préciser si le patient a des difficultés à organiser et planifer des actions, s’il manque de mots, s’il a des difficultés à mémoriser des événements courts).  

 

3. Examen clinique à l’effort en cas de dyspnée ou de tachypnée

Recherche d’une désaturation à l’effort : test de lever de chaise de 1 min* (test au cours duquel le patient se lève et s’assoie d’une chaise durant 1 min, avec surveillance de SpO2).

Examen complémentaires permettant d’éliminer les diagnostics différentiels

Liste non exhaustive d’examens complémentaires proposés, à adapter en fonction de la clinique :

Biologie :

  • Sérologie Sars Cov-2 (en l’absence de biologie initiale et de vaccination) ;
  • NFS, ionogramme, créatinémie ;
  • ASAT, ALAT, GGT, PAL ;
  • Glycémie à jeun ;
  • BNP  ;
  • T4L et TSH (en cas de signes associés évocateurs de dysthyroïdie)
  • Cortisol et ACTH à 8h (chez les patients ayant reçu des corticoïdes ou en cas de signes évocateurs d’une insuffisance surrénalienne).

Imagerie et autres examens :

  • ECG et/ou imagerie selon l’examen clinique.

Quand demander un avis spécialisé ?

Un avis spécialisé peut être demandé à l’issue de cet examen clinique devant des signes de gravité*, devant certaines complications ou devant une absence d’amélioration avec un traitement bien conduit.

* En cas de signes de gravité (symptomatologie évocatrice d’une EP – IDM – myocardite – péricardite – arythmie – IC – déficit neuro – pneumonie sévère, etc.) le patient devra être orienté vers les services d’urgences.

Plan de soins et suivi – principes généraux

Plan de soins et suivi – principes généraux

  • Conseils et information

>Accompagner le patient dans son auto-gestion des symptômes, des efforts : être attentif aux circonstances pouvant déclencher ou aggraver les symtômes

>Reprise d’une activité physique quotidenne adaptée aux capacités du patient et au seuil d’effort déclenchant les symptômes

>Contact en cas d’inquiétudes ou besoin de soutien, association de patients Covid long : Après J20 Hauts-de-France soutien.apresj20@gmail.com

>Sources d’informations portant sur l’évolution de la covid-19 : https://www.has-sante.fr/ ; https://www.ameli.fr/

>Adressage de vos patients aux équipes territoriales Covid-long

 

 

  • Traitement symptomatique

 Chacun des symptômes ci-dessous est détaillé dans les fiches techniques HAS : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3237041/fr/symptomes-prolonges-suite-a-une-covid-19-de-l-adulte-diagnostic-et-prise-en-charge :

Douleurs

Douleurs thoraciques

Dyspnée

Fatigue

Kinésithérapie – réentrainement à l’effort

Kinésithérapie – syndrome d’hyperventilation

Manifestations neurologiques

Lésions cutanées

Troubles oculaires

Symptômes digestifs

Symptômes dysautonomiques

Troubles du goût et de l’odorat

Troubles somatiques fonctionnels

 

 

  • Rééducation et réadaptions multidisciplinaire

>Rééducation olfactive en cas de trouble de l’odorat persistant (à réaliser par le patient lui-même lorsque cela est possible) : voir le protocole en page 5 de la fiche HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-02/fiche_-_les_troubles_du_gout_et_de_lodorat.pdf.

En cas de difficultés à réaliser l’auto-rééducation ou en cas de gêne importante, une prise en charge orthophonique peut être proposée.

>Kinésithérapie de réentrainement à l’effort : la rééducation a une place centrale et doit prendre en compte l’éventualité d’un syndrome d’hyperventilation et d’une exacerbation post-effort des symptômes ;

>Kinésithérapie respiratoire en cas de syndrome d’hyperventilation.

Carte des ressources existantes en kinésithérapie « Post Covid » : https://www.kinedegarde.fr/

Focus pour les pneumologues :

→ Fiche technique d’aide à la prescription de la réhabilitation respiratoire (ARS) : https://www.urpsml-hdf.fr/wp-content/ uploads/2021/06/ViaTrajectoire_PR_0015-VT_Pro_Medecin_liberal_procedure_connexion.pdf

→ Liste des centres proposant une prise en charge/réhabilitation respiratoire : https://splf.fr/la-carte-de-la-rehabilitation-respiratoire/

  • Proposer un soutien psychologique en cas de troubles somatiques fonctionnels, anxieux ou dépressifs et si nécessaire un avis psychiatrique.

 

  • Médico-Social : accompagnement possible par l’Assurance Maladie :

→ Les services de l’Assurance Maladie : La persistance des symptômes de la Covid-19 peut entraîner des difficultés administratives, financières et sociales pour les patients. L’Assurance Maladie propose plusieurs aides (Cf. annexe) ;

→  Affection de longue durée (ALD) et symptômes persistants : Il n’existe pas d’ALD spécifique pour les symptômes persistants de la Covid-19. Pour autant, dans certaines situations, vos patients peuvent bénéficier d’une ALD (Cf. annexe) ;

→  Covid-19 et maladie professionnelle : Les personnes infectées par la Covid-19 dans le cadre de leur activité professionelle, et ayant développé une forme aiguë grave (respiratoire ou non) ou des symptômes prolongés peuvent bénéficier d’une prise en charge spécifique en maladie professionnelle (Cf. annexe).

Adressage en centres de cas complexes

Il revient au médecin d’évaluer la pertinence d’envoyer son patient vers un centre de cas complexes. Il pourrait notamment s’agir des profils suivants :

  • Patients avec de nombreux symptômes associés et relevant d’un covid long.
  • Patients pour qui, au décours du bilan (comme indiqué en page 3 «Autres avis spécialisés»), il subsiste un doute diagnostic devant l’absence de preuve micro-biologique de la Covid-19.
  • Patients nécessitant :

→ une prise en charge particulière sur le plan de la rééducation ;

→ une prise en charge neuropsychologique.

(Si absence d’offre, sur le territoire de santé du patient, en dehors du centre de cas complexe)

Carte des ressources existantes