Contribution URPS Médecins Libéraux HDF au Schéma Régional de Santé (SRS) et au Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS)

(Septembre 2023 – Source : URPS Médecins Libéraux Hauts-de-France)

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Dans le cadre du PRS2 (Programme Régional de Santé) 2018-2028, 1er PRS à dimension Hauts-de-France, une consultation a été ouverte pour réviser à 5 ans le Schéma Régional de Santé (SRS) et le Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), l’URPS Médecins Hauts-de-France souhaite donc, conformément à ses missions, amener sa contribution dans le cadre de cette consultation.

Afin d’être le plus constructif possible, cette contribution abordera :

• la manière dont cette révision a été conduite et l’association de notre URPS aux différents travaux engagés par l’ARS dans ce cadre ;
• un avis relatif aux évolutions apportées entre les anciens SRS et PRAPS et ces mêmes programmations révisées ;
• enfin, des pistes d’actions opérationnelles sur les chantiers envisagés pour lesquelles l’URPS Médecins souhaite être proactive et pleinement associée.

Avant de commencer ces différentes parties, il nous semble important de rappeler des éléments fondateurs de l’importance de l’association des URPS, dont l’URPS Médecins. Notre participation active aux travaux de révision du PRS mais également dans d’autres instances ou concertations telles que le CNR (Conseil National de Refondation) Santé, la CRSA (Conférence

Régionale pour la Santé et l’Autonomie), les CTS (Conférences Territoriales de Santé), les CLS/CLSM/PTSM (Contrats Locaux de Santé / Contrats Locaux de Santé Mentale / Programmes

Territoriaux de Santé Mentale), et bien sûr PRS et autres chantiers portés par l’ARS, mais également auprès d’autres partenaires institutionnels nous montre combien nos missions ne sont connues que partiellement et, de ce fait, peuvent pénaliser les échanges et le partenariat par des incompréhensions.

• 1er élément à préciser, le législateur a souhaité que l’URPS Médecins libéraux représente tous les médecins libéraux et pas uniquement les médecins généralistes mais bien l’ensemble des spécialités. Nous travaillons donc ardemment pour faire entendre les réalités de l’ensemble des spécialités. Il est pénible d’entendre régulièrement que nous devons proposer des médecins pour représenter la médecine générale, et non pas pour les autres spécialités qui seraient représentées via d’autres représentations non encadrées par le législateur.
• 2ème élément à préciser, l’URPS Médecins représente l’ensemble des modes d’exercice des médecins libéraux, toutes spécialités certes, mais également toutes conditions : rural, urbain, en cabinet individuel, de groupe, en exercices coordonnés formels (MSP, CPTS, ESS), informels, etc. La médecine libérale n’est pas une simple transposition de la médecine hospitalière sur une échelle plus petite. L’analogie avec la pédiatrie est alors intéressante : plus personne aujourd’hui n’ose penser qu’un enfant est « juste » un adulte en format réduit mais a bien des fonctionnements et besoins spécifiques à prendre en compte. Il en est de même pour la médecine libérale qui n’est pas « juste » un petit service hospitalier. La richesse des spécialités et des multiplicités d’exercice permettent ainsi de développer une culture professionnelle spécifique à prendre en compte, dont les finesses et les richesses permettent d’apporter des réponses variées correspondant aussi à la variabilité des territoires et des personnes à soigner. Nous tenions également à préciser que la notion d’exercice isolé est impropre, certains médecins ont fait le choix d’exercer en cabinet individuel mais ils ne travaillent pas seuls, tous ont un carnet d’adresses qui leur permet de travailler avec les autres professionnels de santé pour coordonner la prise en soin de leurs patients. Si les établisssements de santé, et particulièrement l’hôpital sont au coeur du débat public, il est nécessaire de s’intéresser à la médecine libérale en rappelant le carré de white qui démontre que, sur 1 000 adultes exposés à un problème de santé, 250 iront consulter un médecin au moins 1 fois, 5 seront adressés à un autre médecin et 1 sera hospitalisé (https://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/798/fichier_carre_de_white2cd52.pdf), il est donc particulièrement important de s’intéresser à la richesse de leurs pratiques en terme d’impact populationnel. Lors de notre contribution en 2018, les 10 URPS avaient souhaité « partager leurs craintes quant au fait de voir des moyens alloués pour faire monter en charge les compétences des seuls professionnels de santé en structures d’exercice coordonnées, notamment sur les questions de prévention et de promotion de la santé, quand nous plaidons pour que cette montée en compétence se fasse également hors maisons et pôles de santé pluridisciplinaires pour ne pas exclure ces professionnels de santé, des campagnes et dispositifs de culture de prévention ». Cette crainte peut être tout-à-fait transposée aujourd’hui aux CPTS avec un risque de créer des inégalités entre les professionnels de santé adhérents aux CPTS et les autres, ce qui pourrait être une perte de chance, à terme, pour les patients. Si les URPS accompagnent les dynamiques de CPTS, quel que soit leur degré de maturité, pour les professionnels de santé volontaires, il y a cependant une crainte à identifier ces organisations comme « l’alpha et l’oméga » de décennies de dysfonctionnement d’organisation sanitaire. Si elles contribuent, en fonction de leurs possibilités, à améliorer les prises en soin sur leurs territoires, ces nouvelles organisations ne doivent pas être pour les décideurs politiques l’occasion de se défausser de leurs responsabilités en matière d’accès aux soins et à la santé, et dans la gestion de crises sanitaires. Le risque d’essoufflement des énergies mobilisées est alors grand et il sera alors difficile de dynamiser les territoires si on laisse à ces seules organisations la responsabilité de « tout prendre en charge ».

• 3ème élément à préciser, le législateur a prévu 10 URPS par région (Biologistes, Chirurgiens-dentistes, Infirmiers, Masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs, Médecins, Orthophonistes, Orthoptistes, Pédicures-podologues, Pharmaciens et Sages-Femmes). Si nous travaillons, en Hauts-de-France, régulièrement en inter-URPS, il n’est pas envisageable de fondre cette diversité et de demander une représentation unique de l’URPS. Chacune de ces professions a ses spécificités qu’il est nécessaire d’intégrer à la réflexion. Si le parcours de soins et la coordination par le médecin nous semble indispensable, l’implication des autres professions libérales de santé est essentielle pour connaître leurs réalités de terrain et leurs champs de compétences. De la même façon, au vu des enjeux organisationnels particulièrement forts pour ces différentes professions, il n’est pas envisageable qu’une URPS non médecins puisse s’exprimer au nom des médecins libéraux de la région.
• 4ème élément à préciser, l’URPS Médecins n’est pas là pour faire contre les politiques publiques ou les acteurs de terrain mais avec. Nous sommes trop souvent tardivement sollicités une fois que les projets souhaitant associer les médecins libéraux ont commencé, nous mettant alors dans une position difficile de devoir jouer les « rabatjoie » en rappelant des contraintes existantes et qui peuvent décourager des personnes qui se sont investies. L’URPS Médecins n’est pas une structure de mise en relation avec les médecins libéraux, une « boîte aux lettres », mais possède bien une expertise permettant de participer aux réflexions pour élaborer des stratégies, novatrices sans doute, mais cohérentes avec les réalités de terrain. Elle est également là pour mettre en place des actions sur ces mêmes champs d’expertise qui sont très larges puisqu’ils vont de « l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins (…), à l’organisation de l’exercice professionnel, notamment de la permanence des soins mais aussi de nouveaux modes d’exercice (…), à l’élaboration et la mise en oeuvre des mesures destinées à améliorer l’aménagement de l’offre de soins sur le territoire et l’accès aux soins des patients, aux actions de prévention, de veille sanitaire, de gestion de crises sanitaires, de promotion de la santé et d’éducation thérapeutique (…), (ou encore) au déploiement des systèmes de communication et d’information partagés » (décret n°2010-585 du 2 juin 2010 / Article R4031-2), modifié par Décret n°2021-1796 du 23 décembre 2021-Art. 1) … Le climat actuel est peu favorable à l’association des corps intermédiaires comme les URPS avec une sensation de suspicion, voire de défiance vis-à-vis de la médecine libérale dans le discours public, parfois repris de la part de nos partenaires institutionnels « naturels ». Cette situation nous semble liée notamment à la méconnaissance, voire à la non reconnaissance des missions de ces mêmes corps intermédiaires et nous comptons sur notre partenaire privilégié qu’est l’ARS pour nous permettre de les diffuser et de de les reconnaître dans toutes ses composantes. Sans être un gage de réussite systématique, l’association des corps intermédiaires aux projets dès leur création permet d’anticiper bien des écueils et vise à limiter le risque de disjonction entre des organisations proposées (CPTS, accès MT, ESS, numérique, consultations de prévention, exercices coordonnés etc.) et des professionnels de santé de terrain, « la base », qui pourraient les rejeter en masse.

Les URPS, et notamment l’URPS Médecins Hauts-de-France ont donc toute légitimité pour être des partenaires actifs de l’ambition de ce PRS2 révisé pour les 5 prochaines années.

La crise covid a montré l’utilité et l’agilité dont pouvait faire preuve nos structures pour associer la médecine libérale.

Le partenariat historique avec l’ARS traduit par des CPOM ambitieux, le plus souvent réalisés en inter-professionnalité, est également un élément précieux à maintenir.

De plus, contrairement à nos 2 dernières contributions (notamment celle du CNR datant de novembre 2022, mais aussi celle relative à l’élaboration du PRS précédent) qui n’ont bénéficié d’aucun retour, nous espérons que celle-ci sera prise en considération et intégrée dans le PRS.

Nous pouvons ainsi redire que nous souhaitons être associés sur la phase opérationnelle avec des actions véritablement concertées avec les professionnels de santé libéraux qui seront parmi les premiers impactés par ces nouvelles orientations.

Plus encore, nous continuons d’être volontaires pour porter des actions ambitieuses permettant ainsi de contribuer à un mieux-être de la population des Hauts-de-France. Nous souhaitons transmettre les souhaits du terrain, à savoir les médecins libéraux, quant aux solutions concrètes pour améliorer le système de santé.

Dr Bruno STACH

Président URPS Médecins Hauts-de-France

pour l’ensemble du Bureau, des élus de l’Union et des permanents qui sont mobilisés pour contribuer à l’amélioration de la santé des habitants des Hauts-de-France