Modèle de déclaration d’activité de dépistage de la rétinopathie diabétique et par télémédecine
Orthoptiste libéral
Madame/Monsieur …………………………Prénom………. /…………NOM………………, orthoptiste
Adresse complète du cabinet :……………………………………………………………………………………
N° RPPS : ……………………………………
Je, soussigné, déclare vouloir pratiquer l’activité de télémédecine suivante : dépistage de la rétinopathie en coopération orthoptiste-médecin lecteur, par rétinographie avec lecture différée en dehors de la présence du patient.
…..date…..