Modèle de déclaration d’activité de dépistage de la rétinopathie diabétique et par télémédecine

Ophtalmologiste avec orthoptiste(s) salarié(s)
Madame/Monsieur …………………………Prénom………. /…………NOM………………, docteur en médecine
Adresse complète du cabinet :……………………………………………………………………………………
N° RPPS : ……………………………………
N° SIREN : …………………………………………
Je, soussigné, déclare, ainsi que pour le compte du (des) orthoptiste(s) salarié(s) de mon cabinet en tant qu’employeur, vouloir pratiquer l’activité de télémédecine suivante : dépistage de la rétinopathie en coopération orthoptiste-médecin lecteur, par rétinographie avec lecture différée en dehors de la présence du patient.

ORTHOPTISTE(S)	NOM	Prénom	N° RPPS	
Madame/Monsieur	……………………………..	……………………………..	……………………………..	
Madame/Monsieur	………………………………	………………………………	………………………………	
Madame/Monsieur	……………………………..	……………………………..	……………………………..	
Madame/Monsieur	……………………………..	……………………………..	……………………………..	
Madame/Monsieur	………………………………	………………………………	………………………………	

…..date…..