EIGS

Événement indésirable grave associé aux soins

Qu’est-ce qu’un événement indésirable grave associé aux soins ?

Un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale

Pourquoi déclarer un événement indésirable grave associé aux soins ?

Tous les évènements indésirables méritent d’être analysés afin de comprendre les raisons de leur survenue et trouver la façon d’éviter qu’ils se reproduisent. De plus, les évènements graves sont déclarés afin de développer un partage d’expériences aux niveaux régional et national.

Signaler un événement indésirable grave associé aux soins ?

Il faut donc déclarer tout événement indésirable associé aux soins (EIGS) présentant au moins un des critères de gravité suivant :

Décès inattendu au regard de l’évolution prévisible du patient,
Mise en jeu du pronostic vital (ex : geste de réanimation non programmé, reprise opératoire en urgence…),
Risque de séquelle définitive ou potentielle, en relation avec l’événement indésirable.

La déclaration s’effectue en deux temps :

1. Adressé sans délai et qui comporte :

La nature de l’événement et les circonstances de sa survenue
L’énoncé des premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d’événements de même nature
La mention de l’information du patient et, le cas échéant, de sa famille, de ses proches ou de la personne de confiance qu’il a désignée

2. Adressée au plus tard dans les trois mois et qui comporte :

Le descriptif de la gestion de l’événement
Les éléments de retour d’expérience issus de l’analyse approfondie des causes de l’événement effectuée par les professionnels de santé concernés (avec l’aide de la structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients le cas échéant)
Un plan d’actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre et d’évaluation

Plus d’informations sur le portail ARS HDF

Signaler sur le portail national

Poser des questions au point Focal Régional de l’ARS

556 avenue Willy Brandt
59777 Euralille

03 62 72 77 77

ars-hdf-signal@ars.sante.fr

ENQUÊTE FLASH

Contexte

Le secteur de la ville ne représente que 4% des déclarations des EIGS
Les professionnels de santé rétifs lorsqu’il s’agit de parler de démarche qualité
La crainte d’être jugé négativement sur sa pratique
Le retour d’expériences des groupes qualité

Objectifs

Mobilisation de l’URPS Médecins en lien avec l’ARS HDF, le RSQR et l’ensemble des autres URPS (chirurgiens-dentistes, pharmaciens, orthophonistes, orthoptistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, sage-femmes, pédicure-podologues, biologistes)

Afin de réaliser un état des lieux des pratiques concernant le signalement des EIGS en ville

Mobilisation

Mise en place d’un comité de pilotage : élaboration et validation d’un questionnaire visant à faire un état des lieux des pratiques et représentations associées aux EIGS pour les professionnels de santé libéraux.

Envoi par mail (auprès de l’ensemble des chirurgiens-dentistes, infirmiers, biologistes masseurs-kinésithérapeutes, médecins, pédicure-podologues et sages-femmes – les pharmaciens n’ont pas participé étant déjà destinataires d’une enquête dans la région)

Enquête diffusée de mi-août à mi-septembre 2019
Diffusion et analyse réalisées via Sphinx
10 486 mails ont été délivrés
1715 personnes ont répondu directement dont
1610 exploitables et complets

Soit un taux de retour de 16,4%

Conclusion

La méconnaissance de la nature des procédures de déclaration des EIGS amène à envisager, en lien avec l’ARS HDF, plusieurs pistes d’actions à mener en région:

Améliorer le support technique de déclaration des EIGS et faciliter l’accès une boite électronique de signalements
Envisager une sensibilisation des professionnels de santé libéraux (culture positive de l’erreur EIGS/vigilances)
Diffuser les résultats de l’enquête auprès des professionnels de santé libéraux des Hauts-de-France

Pour plus d'informations merci de contacter

Lesley Marquis, responsable Médico-social et démarche qualité

03 20 14 94 59

Lyse Mourand, chargée de mission Médico-social et démarche qualité

03 20 14 93 39