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Covid et traitements en cours

Surveillance renforcée des effets indésirables liés aux médicaments utilisés chez les patients atteints du COVID-19

Surveillance renforcée des effets indésirables liés aux médicaments utilisés chez les patients atteints du COVID-19

(19 avril – Source : ANSM)

En date du 10/04/2020, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) a réalisé un point d’information sur sa surveillance continue des effets indésirables liés à l’utilisation des médicaments chez les patients atteints du COVID-19, en particulier lorsqu’ils sont utilisés en dehors des essais cliniques, surveillance réalisée en collaboration avec le réseau national des centres de pharmacovigilance (CRPV). Pour mémoire, la pharmacovigilance permet une analyse qualitative des cas déclarés spontanément par les professionnels de santé ou les patients et n’a pas vocation à rendre compte de l’exhaustivité de la survenue d’éventuels événements indésirables avec ces médicaments.

Plusieurs molécules sont suivies dont l’hydroxychloroquine et le lopinavir/ritonavir.

Cette surveillance est essentielle car ces molécules sont utilisées dans un contexte de soins inhabituel et administrées à des patients différents de ceux à qui elles sont normalement destinées.

Deux enquêtes de pharmacovigilance apportent un premier bilan des effets indésirables des médicaments utilisés dans le traitement du COVID 19 :

1. Le centre de pharmacovigilance de Dijon est chargé d’une enquête générale qui recense l’ensemble des effets indésirables déclarés dans la base nationale de pharmacovigilance depuis le 27 mars 2020 en lien avec des médicaments utilisés chez des patients pris en charge pour une infection à COVID-19.Le centre de pharmacovigilance de Nice réalise une enquête complémentaire portant spécifiquement sur les effets cardiovasculaires de ces traitements.
Une centaine de cas d’effets indésirables a été déclarée en lien avec des médicaments utilisés chez des patients infectés par le COVID-19, dont 82 cas graves ayant entraîné 4 décès. La majorité des effets indésirables déclarés se répartissent par moitié entre lopinavir-ritonavir et hydroxychoroquine.
La plupart des effets observés sont connus et décrits dans la littérature et dans les notices et RCP (résumé des caractéristiques du produit) des médicaments : hépatotoxicité, nephrotoxicité, atteintes rétiniennes, troubles cardio-vasculaires notamment.

2. L’existence de ces risques cardiovasculaires a conduit à mettre en place une seconde enquête, menée par le CRPV de Nice, dédiée à ces évènements particuliers.53 cas d’effets indésirables cardiaques ont ainsi été analysés, dont 43 cas avec l’hydroxychloroquine, seule ou en association (notamment avec l’azithromycine).

Ils sont classés en trois catégories :

  • 7 cas de mort subites, dont 3 « récupérées » par choc électrique externe,
  • une dizaine de troubles du rythme électrocardiographiques ou symptômes cardiaques les évoquant comme des syncopes,
  • et des troubles de la conduction dont allongement de l’intervalle QT, d’évolution favorable après arrêt du traitement.

Ce premier bilan montre que les risques, notamment cardio-vasculaires, associés à ces traitements sont bien présents et potentiellement augmentés chez les malades du COVID-19. La quasi-totalité des déclarations provient des établissements de santé. La prescription non autorisée en ville explique vraisemblablement la quasi absence de signalement dans ce secteur, bien que des cas de prescriptions ou d’autoprescriptions par des médecins aient été rapportés.
Ces informations, si l’on prend en compte la sous-déclaration des effets indésirables, habituelle, et probablement accentuée dans cette période de forte tension dans les services hospitaliers, constituent un signal important. C’est pourquoi l’ANSM rappelle que ces médicaments doivent être utilisés dans le cadre fixé par le Haut conseil de la santé publique.

AINS et corticoïdes
  • En cas d’apparition de douleur et/ou fièvre, comme dans tout contexte infectieux, ils sont formellement déconseillés car ils favorisent les surinfections bactériennes. Les professionnels de santé sont invités à privilégier l’utilisation du paracétamol. 
  • Lorsqu’ils ont utilisés en traitement de fond, il ne faut cependant pas les arrêter. La question de l’arrêt se posera si le patient est en état grave, cette question sera donc gérée à l’hôpital. 

Explication de la contre-indication aux AINS

 

Comme dans tout phénomène septique, les AINS sont contre-indiqués car ils vont baisser le potentiel de réponse immune du patient et donc favoriser l’infection. Donc ce n’est pas plus dans ce contexte que dans un contexte septique autre (ex : érysipèle, pyélonéphrite, … otite).

 

Surrisque de complications bactériennes dans les infections ORL traitées par AINS, quel que soit le contexte +++

 

L’aspirine à faible dose n’est pas anti-inflammatoire et peut donc être poursuivie.

 

Explication de la contre-indication aux corticoïdes

 

Chez les patients covid-19 (ou infectés par un autre coronavirus), les corticoïdes sont un facteur de risque d’aggravation et de mortalité (Source : infectiologues du CHRU 26/03/20).

L’URPS Pharmaciens a rappelé aux officines de ne pas vendre l’Ibuprofène au comptoir en systématique en période épidémique de Covid-19 et qu’une téléconsultation serait bienvenue pour évaluer l’état de santé du patient en cas de symptômes (y compris la céphalée). 

Nous vous invitons également à continuer de prescrire le paracétamol en quantité adaptée à la pathologie (ex : 3 boîtes maximum soit 6 jours en cas de fièvre) et en tenant compte du risque de rupture.

Précisions – corticoïdes en population générale

(30 octobre – Source : HCSP et SFMV)

Un patient qui est déjà sous corticothérapie pour une pathologie chronique connue et suivie ne doit pas se voir modifier son traitement de base sans raison. Cette modification (en cas de signes infectieux notamment) se fera après discussion entre médecins (médecin traitant et médecin spécialiste de la pathologie). Nous pouvons citer, à titre d’exemple (liste non exhaustive), la sclérose en plaque ou l’asthme.

Il n’y a pas lieu d’introduire des corticoïdes sur une pneumonie en ville (COVID 19 ou non) du fait de l’absence de bénéfice.

Asthme : traitement de fond et de crise

Il est recommandé de poursuivre le traitement de fond. 

Traitement de crise : à prescrire sans délai, dont les corticoïdes PO.

(Précisions supplémentaires dans Pneumologie)

Migraines et céphalées

La Société Française d’Étude des Migraines et Céphalées rappelle que le traitement d’une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID-19 ou de toute autre virose respiratoire, repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour (ou 15 mg/kg/prise) et de 3 g/jour. Les AINS doivent être proscrits dans ces cas.

En cas de crise de migraine, les traitements habituellement recommandés en France sont les AINS et les triptans. Beaucoup de patients prennent également des antalgiques.

Durant toute la durée de l’épidémie de COVID-19, les adaptations à suivre sont les suivantes :

  • Absence de symptôme d’infection virale respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoire, rhinite, angine) : poursuite du traitement de crise habituel en privilégiant les triptans et en limitant les AINS aux crises sévères rebelles aux triptans pris seuls. Les antalgiques (paracétamol ou antalgiques opiacés) peuvent être utilisés si besoin.
  • Présence de symptômes d’infection virale respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoire, rhinite, angine) : stopper tous les AINS jusqu’à la guérison. Si une crise de migraine survient, elle devra être traitée par triptans et/ou antalgiques (paracétamol ou antalgiques opiacés).
  • L’aspirine est un anti-inflammatoire à une posologie supérieure ou égale à 500 mg/jour.
Les traitements symptomatiques (antitussif, mucofluidifiants, sprays nasaux, collutoires oraux, etc.)

Pour l’instant seuls les AINS et les corticoïdes (et tout médicament qui en contient) sont considérés comme délétères. Les autres médicaments sont utilisables, comme en contexte usuel, selon leur indication.

Concernant les DRP chez les nourrissons, ils ne sont pas contre-indiqués (risque de dissémination ou autre) et sont donc à poursuivre.

Traitements immunosuppresseurs

Il n’y a pas d’indication à modifier les traitements de fond/chroniques aux vue du risque de déséquilibrer la pathologie sous-jacente, il est à poursuivre à l’identique.

En cas d’apparition de signes de gravité, le patient doit être hospitalisé et c’est à ce moment que la question de l’arrêt sera discutée avec le médecin prescripteur. Cependant, il ne faut pas dans ce contexte instaurer de corticothérapie ou d’AINS de novo (source : infectiologues du CHRU – 26/03/2020)

IEC, ARA 2

La Fédération Française de Cardiologie recommande fortement aux praticiens et aux patients à ne pas interrompre ces traitements anti-hypertenseurs, car il n’y a pas de preuve ni de données cliniques ou scientifiques solides qui suggéreraient que les IEC ou les ARAII devraient être suspendues en cas d’infection par le Covid.