urps médecin

Siège social LILLE

118 BIS RUE ROYAL
59000 LILLE
Tel : 03 20 20 20 20

Antenne AMIENS

118 BIS RUE ROYAL
59000 LILLE
Tel : 03 20 20 20 20

CONTACTEZ-NOUS

Prise en charge des patients covid

Covid long – aide au repérage et à la prise en charge des séquelles physiques et psychologiques

Covid-long – aide au repérage et à la prise en charge des séquelles physiques et psychologiques chez les patients ayant présenté une infection à SARS-Cov-2

(31/07/2021 – Sources : ARS, CHU Lille, CoZ REB Nord, CPIAS Hauts-de-France, URPS Médecins Hauts-de-France)

L’ARS, le CHU Lille, le  CoZ REB Nord, le CPIAS Hauts-de-France et l’URPS Médecins Hauts-de-France ont travaillé de concert pour vous proposer cet outil pour votre pratique dans le cadre du repérage et du suivi des potentiels personnes souffrant de covid long. C’est une déclinaison opérationnelle régionale des recommandations HAS du 19/02/2021 :

  • Définition
  • Comment mener une consultation chez ces patients ?
  • Quand demander un avis spécialisé ?
  • Plan de soins et suivi – principes généraux
  • Annexes

Vous pouvez le retrouver en cliquant sur le lien suivant  : https://www.urpsml-hdf.fr/wp-content/uploads/2021/07/Covid-long-29juillet2021.pdf
Celui-ci ayant été élaboré sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, les éléments mentionnés sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données.

Suspicion de réinfection au SARS-CoV-2 (COVID-19) : Conduite à tenir au 23/12/2020

Conduite à tenir au 23/12/2020 en cas de suspicion de réinfection au SARS-CoV-2 (COVID-19)

(28 décembre – Source : Santé Publique France)

Santé Publique France a diffusé les conduites à tenir en cas de suspicion de réinfection au SARS-CoV-2 :

1.Prise en charge d’un cas possible de réinfection au SARS-CoV-2

Toute personne testée positive pour le SARS-CoV-2 deux fois consécutives à deux mois ou plus d’intervalle doit être considérée comme une suspicion de réinfection. 
Si cette personne répond à la définition d’un cas possible ou probable de réinfection, elle doit être prise en charge comme un nouveau cas confirmé de COVID-19, avec un isolement et la mise en place d’un contact tracing, même en l’absence de confirmation de la réinfection par séquençage (pour plus d’informations, se référer à la conduite à tenir en cas de COVID-19 de Santé publique France).
En cas de suspicion de réinfection par le SARS-CoV-2, afin de distinguer une réinfection vraie d’une réactivation/persistance de l’infection, les éléments suivants doivent être collectés dans la mesure du possible :

  • Informations sociodémographiques sur le patient : âge, sexe, profession, présence de comorbidités et si oui lesquelles, existence d’une immunodépression acquise ou induite ;
  • Informations cliniques :
    • Dates de survenue de l’épisode 1 et de l’épisode 2 : dates de début des symptômes (si présence de symptômes) et dates de prélèvement;
    • Description des symptômes présentés lors de l’épisode 1 et/ou de l’épisode 2 ;
    • Informations sur une éventuelle hospitalisation lors des deux épisodes.
  • Informations épidémiologiques : pour le 2e épisode, un antécédent de contact à risque (cf. définition de cas de Santé Publique France) avec un cas confirmé dans les 14 jours précédant l’apparition des symptômes / la date de PCR+ conduira au classement en cas probable de réinfection (critère épidémiologique).
  • Informations biologiques :
    • Nature des tests réalisés pour confirmer la positivité pour le SARS-CoV-2 lors des 2 épisodes
    • Si les tests réalisés lors des 2 épisodes ont été faits par RT-PCR, résultats avec mention des Ct et méthode utilisée. Tout Ct inférieur à 33 lors du 2e test positif si réalisé par RT-PCR conduira au classement en cas probable de réinfection (critère biologique).

2.Réalisation d’analyses complémentaires 

Dans la mesure du possible, il convient de collecter les prélèvements suivants en vue d’analyses complémentaires :

  • Prélèvements respiratoires (naso-pharyngé, nasal profond) ou à défaut autres types de prélèvements (oro-pharyngé, salivaire) de l’épisode 1 et de l’épisode 2
  • Prélèvements sanguins en vue d’analyses sérologiques (sérum ou plasma) :
    • Pour l’épisode 1, collectés au-delà de 21 jours après le début des symptômes ou la date de diagnostic de l’épisode 1
    • Pour l’épisode 2, 2 prélèvements collectés, l’un avant 7 jours et l’autre au-delà de 14 jours après le début des symptômes ou la date de diagnostic de l’épisode 2
    • Sous réserve de la disponibilité des prélèvements nécessaires, la confirmation de réinfection par le SARS-CoV-2 nécessite des analyses spécifiques : 
  • Analyses virologiques :
    • Séquençage du génome viral par NGS à partir des prélèvements respiratoires pour comparaison des séquences des virus des épisodes 1 et 2 ; a minima pour l’épisode 2 : si le virus séquencé lors de l’épisode 2 a été détecté en France pour la première fois après la survenue du 1er épisode chez le patient, la réinfection sera considérée comme confirmée.
    • Isolement viral à partir des prélèvements des épisodes 1 et 2 ; a minima pour l’épisode 2.
  • Analyses sérologiques :
    • Recherche des Ig G dirigés contre l’antigène N et l’antigène S (S, RBD, S1)
    • Recherche d’anticorps (pseudo)-neutralisants
    • Recherche des Ig M (indépendamment de l’antigène)
    • Recherche de la protéine N

Ces investigations sont à réaliser par le Centre National de Référence des virus des infections respiratoires (CNR) ou par tout laboratoire en mesure de réaliser les analyses nécessaires, en lien avec le CNR.

3. Prise en charge d’un cas probable ou confirmé de réinfection

Tout cas probable ou confirmé de réinfection par le SARS-CoV-2 est à notifier par courriel : 

Prise en charge de 1er recours des patients suspectés de Covid-19 : réponses rapides HAS

«  Réponses rapides – Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 »

(23 décembre – Source : HAS)

Le 17/12/2020 ont été mises à jour les « Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 ». Ces réponses rapides concernent des patients suspects de Covid-19 dans le cadre des soins de premiers recours.

La durée médiane d’incubation de la Covid-19 est de 5 à 6 jours (14 jours au maximum).

La phase contagieuse est de 8 jours en moyenne et commence environ 2 jours avant le début des symptômes.

La Covid-19 est responsable d’une atteinte le plus souvent respiratoire, mais d’autres manifestations sont possibles (neurologiques, cognitives, cardiovasculaires, digestives, hépatiques, rénales, métaboliques, musculo-squelettiques, psychiatriques, dermatologiques, etc.), et/ou la décompensation d’une maladie chronique.

Il existe différentes formes cliniques de Covid-19 :

  • les formes asymptomatiques ;
  • les formes paucisymptomatiques ;
  • les formes avec pneumonie sans signe de gravité ;
  • les formes graves se manifestant soit d’emblée, soit secondairement par des aggravations à la fin de la première ou pendant la deuxième semaine avec des tableaux rapidement évolutifs nécessitant une hospitalisation conventionnelle ou en réanimation.

Les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques sont les plus fréquentes (85 % des patients).

La prise en charge de ces patients doit prendre en compte la contagiosité de l’infection virale qui nécessite de maintenir les mesures de protection, et la fragilité des patients susceptibles de présenter des décompensations rapides à type de défaillance respiratoire, de complications thrombo-emboliques ou cardiovasculaires.

L’essentiel :

  • Réponse rapide n°1 : la majorité des patients atteints de la Covid-19 relève d’une prise en charge ambulatoire.
  • Réponse rapide n°2 : l’évaluation clinique initiale et de suivi est à effectuer préférentiellement en présentiel.
  • Réponse rapide n°3 : l’examen clinique incluant notamment la mesure de la saturation en O2 confirme ou infirme la décision de la prise en charge ambulatoire.
  • Réponse rapide n°4 : chez un patient symptomatique, sans signes de gravité qui modifieraient la prise en charge (cf. annexe 1) :
    • Le patient est vu en consultation entre J1 et J4 après le début des symptômes : réaliser un test antigénique sur prélèvement nasopharyngé ou prescrire un test RT-PCR.
    • Attention : si le résultat du test antigénique est négatif et si le patient a 65 ans ou plus et/ou un facteur de risque de forme grave de Covid-19, retester par RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé.
    • Le patient est vu en consultation entre J5 et J7 après le début des symptômes : Prescrire un test RT-PCR sur un prélèvement nasopharyngé. Le test doit être réalisé au plus près de la prescription médicale.
    • Un test sérologique pourra être pratiqué après J14 en cas de négativité de la PCR ou de non-réalisation de celle-ci.
    • Remarque : si le prélèvement nasopharyngé est difficilement ou non réalisable (en raison d’une situation physiologique ou pathologique particulière (comme jeunes enfants, patients atteints d’hémophilie), prescrire un test RT-PCR ou un test RT-LAMP intégré (système EASYCOV) sur prélèvement salivaire. Attention : si le résultat du test EASYCOV est positif, un contrôle par un test RT-PCR sur prélèvement salivaire est nécessaire.
  • Réponse rapide n°5 : si le résultat du test RT-PCR/antigénique est positif mettre en place le contact-tracing et la surveillance.
  • Réponse rapide n°6 : chez une personne contact asymptomatique :
    • si la personne a eu un contact étroit (résident au sein du même foyer induisant des contactsrépétés au sein d’une période donnée), réaliser un test RT-PCR ou test de détection antigénique par prélèvement nasopharyngé le plus tôt possible, pour réduire au maximum le risque d’exposition avec l’entourage ;
    • si la personne n’a pas eu un contact étroit, réaliser le test RT-PCR ou le test de détection antigénique par prélèvement nasopharyngé entre J5 et J7 après la date d’exposition.
    • Remarque : si le prélèvement nasopharyngé est difficilement ou pas réalisable en raison d’une situation physiologique ou pathologique particulière, prescrire un test RT-PCR sur prélèvement oropharyngé.
  • Réponse rapide n°7 : la prise en charge globale ambulatoire d’un patient est identique pour les patients en attente du résultat de la RT-PCR, les patients ayant un test RT-PCR positif, ou un test antigénique positif, et ceux à forte suspicion de Covid-19 ayant un test RT-PCR ou RT-LAMP intégré (système EASYCOV) négatif : dans tous ces cas l’isolement est indispensable.
  • Réponse rapide n°8 : l’isolement de la personne est débuté en attente du résultat de la RT-PCR. L’isolement est essentiel pour lutter contre la dissémination du virus. Un isolement de 7 jours (la durée de 7 jours pleins étant un compromis entre acceptabilité, effectivité et contagiosité) est indiqué :
    • à partir du jour du début des symptômes pour les cas suspects, sans attendre les résultats du test ;
    • à partir du jour de la date du prélèvement dont le résultat revient positif pour les cas asymptomatiques .
    • L’isolement est débuté à partir du jour du contact avec un cas confirmé pour les personnes-contacts, suivi d’un test RT-PCR réalisé au 5e /7e jour d’isolement, isolement qui sera poursuivi si le résultat du test est positif (cf. Figure 1 pour les cas contacts).
  • Réponse rapide n°9 : chez un patient symptomatique, mettre en place un traitement symptomatique et une surveillance. Renforcer la surveillance entre J6 et J12 (notamment, chez les personnes de 65 ans et plus et/ou avec un facteur de risque connu).
    • Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie en dehors d’une infection bactérienne diagnostiquée.
    • En l’état actuel des connaissances, l’introduction de corticoïdes n’est pas indiquée chez les patients ayant une forme de Covid-19 non oxygénorequérante : pour ces malades, cet usage des corticoïdes est délétère. Si le patient est traité par corticothérapie au long cours pour une autre pathologie, il faut contacter le médecin prescripteur, mais sauf cas particulier, ne pas les arrêter.
    • Une anticoagulation préventive est indiquée chez des patients alités ou à risque thromboembolique (selon les recommandations). Il n’y a pas d’autre indication en l’état actuel des connaissances pour les patients non oxygénorequérants.
  • Réponse rapide n°10 : une RT-PCR en prévision d’une visite à une personne à risque de forme grave de Covid-19 n’a pas d’intérêt puisqu’un résultat négatif ne lève pas la nécessité des mesures barrières.

Figure 1 : Isolement (5 à 7 jours minimum) des personnes contacts

1. La survenue de symptômes pendant les 7 jours suivant le contact à risque prolonge l’isolement pendant 7 jours ET 48h après la fin de la fièvre quel que soit le résultat des tests éventuellement réalisés.
2. L’isolement doit être maintenu en attendant les résultats des tests.

Ces réponses rapides, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données.

Traitement par dexaméthasone des patients oxygénorequérants

Coronavirus SARS-CoV-2 : traitement par dexaméthasone des patients oxygénorequérants

(3 décembre – Source : HCSP)

Au total le HCSP recommande :

  1. La prescription d’une corticothérapie chez les patients hospitalisés pour Covid-19 avec des symptômes évoluant depuis une semaine :
    • En service de médecine et de réanimation avec ou sans ventilation mécanique ;
    • Avec oxygéno-requérance définie par une SpaO2 ≤ 94 % en air ambiant (90 % chez l’insuffisant respiratoire) ;
    • Agé de moins de 70 ans
    • Après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel et discussion collégiale ;
      • chez les patients âgés de plus de 70 ans ;
      • chez les femmes enceintes.
  2. La prescription de dexaméthasone, à la posologie de 6 mg/j à dose fixe, pour une durée de 10 jours au maximum :
    • À défaut, en cas de tension d’approvisionnement, de méthylprednisolone à la dose de 32 mg/j, ou de prednisone à la dose de 40 mg/j pendant 10 jours puis décroissance progressive en trois ou quatre jours ;
    • ou d’hydrocortisone en dernière intention à la dose de 160 mg/j pendant 10 jours (avec une décroissance possible sur 3 à 4 jours) ;
    • À défaut de données cliniques disponibles sur l’utilisation de la bétaméthasone dans le traitement du Covid-19, le HCSP ne se prononce pas sur la substitution par cette molécule.
  3. Une administration de la corticothérapie par voie orale, chaque fois que cela est possible (absence de troubles digestifs, de troubles de la conscience, de troubles de déglutition), d’emblée ou en relais d’une administration intraveineuse. 
  4. De ne pas prescrire de corticoïdes chez les patients hospitalisés non oxygéno-requérants. 
  5. En cette période et/ou zone de circulation très active du virus SARS-CoV-2, de ne pas prescrire de corticoïdes en routine chez les patients non hospitalisés ; cependant, en cas de maintien à domicile de patients oxygénorequérants, stables et sans signe de gravité, une prescription de dexaméthasone pourrait être discutée. Cette prescription doit toutefois respecter les conditions définies par la HAS précisant à minima :
    • les modalités de traitement et de surveillance.
    • les indications, et contre-indications,
    • les objectifs,
    • les patients cibles,
  6. La réalisation d’études académiques évaluant l’utilisation des corticoïdes chez des patients en ambulatoire atteints de Covid-19. 

Ces recommandations, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de publication de cet avis, peuvent évoluer en fonction de l’actualisation des connaissances et des données épidémiologiques. 

Oxygénothérapie à domicile + Prescription et prise en charge oxymètre de pouls

Mesures dérogatoires : oxygénothérapie des patients Covid-19

(20/06/2021 – Source : Assurance Maladie)

Les médecins de ville peuvent être amenés, à titre exceptionnel, à prendre en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 sous oxygénothérapie, soit en sortie d’hospitalisation soit en amont ou en substitution d’une hospitalisation pour des besoins en oxygène < 4 L /min. Dans ce cadre, le médecin généraliste assure la coordination de l’équipe pluriprofessionnelle, les prescriptions ainsi que le suivi médical de ces patients.

En savoir plus sur la facturation et la prise en charge à domicile des patients Covid-19 sous oxygénothérapie.

Prescription et prise en charge assurance maladie oxymètre de pouls

(02/05/2021 – Source : DGS)

En date du 26/04/2021, un DGS urgent rappelle que tous les professionnels prenant en charge les patients positifs à la Covid-19 de la nécessaire vigilance vis-à-vis de l’atteinte respiratoire que requiert la prise en charge initiale ambulatoire de ces patients. L’état de santé de certains est en effet susceptible de se dégrader rapidement du fait d’une atteinte parfois silencieuse de leur fonction respiratoire. Pour la surveillance de ceux-ci, la prescription d’un oxymètre de pouls peut être utile pour prévenir une aggravation ou éviter une hospitalisation en urgence. Ses modalités sont définies par arrêté en date du 23 avril 2021 .

Outre la conduite à tenir en matière d’isolement, de gestes barrières et de signes à surveiller après l’annonce d’un test positif à la COVID-19, le professionnel remettant le résultat de ce test doit orienter rapidement le patient vers un médecin généraliste pour : 

  • La réalisation d’une évaluation initiale, 
  • La mise en place d’une surveillance renforcée de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), si le patient le nécessite. 

L’information sur les signes d’aggravation, possible même en l’absence de symptômes, et la conduite à tenir est délivrée par le médecin généraliste à l’issue de cette évaluation initiale.

L’objectif de la prescription médicale en premier recours d’une surveillance de la SpO2 est de prévenir l’aggravation éventuelle des patients présentant des signes respiratoires et/ou ayant des facteurs de risque de forme grave de la Covid-19 et/ou ayant plus de 65 ans. La prescription d’un oxymètre de pouls pour la surveillance des patients à risque précise la fréquence journalière de surveillance (au moins 3 fois par 24 h), la durée de la surveillance (jusqu’à J14 après le début des symptômes ou après la date du test positif si le patient est asymptomatique) et les caractéristiques de l’appareil (dispositif médical marqué CE conforme à la norme ISO 80601-2-61). 

La prise en charge par l’Assurance maladie des oxymètres pour le suivi en ambulatoire de la saturation en oxygène est assurée par un forfait de mise à disposition du dispositif et un forfait de location hebdomadaire pour une durée de 2 semaines. Dans le cadre du lancement de ces nouvelles modalités de prise en charge, et compte tenu des volumes disponibles dans les prochaines semaines, une attention particulière devra être apportée pour garantir la disponibilité au sein des pharmacies d’officine et chez les prestataires de service et distributeur de matériel des oxymètres de pouls pour les patients à risque ainsi qu’une juste répartition auprès des demandeurs pour assurer le meilleur accès possible.

Si l’autosurveillance par votre patient ou son entourage vous semble impossible, nos vous rappelons que vous avez toujours la possibilité de prescrire un suivi renforcé par un(e) infirmier(ère) à son domicile.

Lignes directrices régionales sur l’oxygénothérapie à domicile en Hauts-de-France (Hors EHPAD)

(8 avril 2021 – Source : ARS, COZREB, FNEHAD, Ordre des Médecins, URPS Médecins et Infirmiers, Hauts-de-France)

La situation épidémique en région est préoccupante, avec l’existence de fortes tensions des services hospitaliers sous l’effet d’une circulation virale importante concernant par ailleurs plusieurs variants du SARS-CoV2.
Il est donc nécessaire de travailler sur l’ensemble des leviers de prise en charge sécurisée en alternative de l’hôpital ainsi que sur la fluidification des parcours hospitaliers des patients en renforçant l’articulation entre la médecine de ville, la régulation médicale et les services d’urgence, l’hospitalisation conventionnelle, les soins critiques, les soins de suite et de réadaptation, et l’hospitalisation à domicile.
Dans ce contexte, se pose donc la question de la contribution de l’oxygénothérapie à domicile dans l’enrichissement de la palette des solutions de prise en charge.
Les présentes lignes directrices ne sont applicables que dès lors que le domicile du patient N’EST PAS un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

L’ARS, la COZREB et l’URPS Médecins ont travaillé de concert avec l’URPS Infirmiers, le Conseil de l’Ordre des Médecins et la délégation régionale de la FNEHAD pour élaborer des recommandations régionales réalistes et sans perte de chance pour les patients des Hauts-de-France, sur la base des recommandations professionnelles. 

Ces recommandations régionales ont été faites pour sécuriser vos pratiques et ne pas vous laisser seul dans le choix de mettre un patient sous oxygénothérapie. Suite aux retours de certains d’entre vous, il est réaffirmé de NE PAS privilégier l’oxygénothérapie pour vos patients atteints de covid EN AMONT d’une hospitalisation conventionnelle

Nous vous rappelons la nécessité d’une surveillance renforcée notamment lors de la 2e semaine d’évolution, pour tous vos patients entre J6 et J12 du début des symptômes.
Pour les suivis médicaux plus complexes ou si votre patient est considéré comme public vulnérable, n’hésitez pas à collaborer avec vos infirmier(ère)s libéraux(libérales)  habituel(le)s pour organiser le suivi de vos patients covid à domicile.
L’examen de choix dans la surveillance est la mesure de la saturation en oxygène pour évaluer une aggravation éventuelle. Pour rappel il est signalé des situations d’hypoxie sans dyspnée ressentie.
Les autres paramètres importants sont :

  • La fréquence respiratoire ;
  • La pression artérielle ;
  • La fréquence cardiaque ;
  • L’état général du patient et sa vigilance.

Voici donc les lignes directrices régionales détaillées relative à l’oxygénothérapie à domicile en Hauts-de-France – Hors EHPAD  :

1. L’oxygénothérapie en aval d’une hospitalisation

Afin de diminuer les durées de séjour en hospitalisation, en fonction de l’état clinique du patient, de son environnement, des soins à lui apporter et de leur durée estimée, la sortie pourra être organisée :

  • en soins de suite et de réadaptation,
  • en hospitalisation à domicile,
  • avec l’intervention de prestataires à domicile.

La sortie sera organisée conformément aux recommandations professionnelles en vigueur et aux critères d’éligibilité (voir annexe 1 des recommandations) des patients pour chacune des modalités de sortie.
Un lien spécifique et privilégié devra être établi entre le médecin traitant et l’équipe référente en établissement de santé (et notamment une ligne téléphonique identifiée). L’avis du médecin traitant, qui connaît le patient et son entourage proche, sera systématiquement recherché.
Une attention particulière sera portée à l’environnement du patient et aux risques de contamination de l’entourage en fonction de la date de sortie d’hospitalisation et de la date de sortie d’isolement (la date de sortie d’isolement pouvant être postérieure à sa date de sortie d’hospitalisation).
Enfin, une vigilance sera demandée aux équipes dans le suivi des patients sortant sous O2 et sous dexaméthasone. En effet, il existe un risque de rebond sur l’oxygénorequérance lors du sevrage des corticoïdes.

2. L’oxygénothérapie en amont d’une hospitalisation

Au regard des recommandations professionnelles, et comme indiqué ci-dessus, l’oxygénothérapie à domicile en amont d’une hospitalisation n’est pas une option privilégiée à ce jour.
Lorsqu’il est suspecté ou confirmé qu’un patient à domicile est touché par la COVID-19, un suivi rapproché doit être mis en place. En ambulatoire, il est fortement recommandé de mettre en place le suivi tel que préconisé par l’algorithme de suivi d’un patient Covid-19 suspect ou confirmé en ambulatoire en annexe  des recommandations. Ce suivi rapproché permet au médecin traitant, en lien avec l’infirmier(e), d’identifier les patients pour lesquels une hospitalisation s’avère nécessaire afin que le besoin soit, dans la mesure du possible, anticipé et la prise en charge la plus précoce possible.
Il est ainsi rappelé qu’un patient recevant un résultat positif de test antigénique ou RT-PCR positif doit consulter son médecin traitant pour une évaluation initiale de son état clinique ainsi que pour l’identification des éventuels risques de décompensation.

Proposer une oxygénothérapie à domicile : une modalité adaptée pour certains patients

(11 novembre 2020 – Source : ARS)

En complément de ses travaux sur le suivi en médecine de ville des personnes infectées par le SARS-Cov-2 ou suspectées d’être contaminées, la Haute Autorité de santé publie des Réponses rapides sur la prise en charge à domicile de patients atteints de la Covid-19 qui nécessitent une oxygénothérapie. Elle y définit les critères d’éligibilité des patients, les conditions de la mise en œuvre de l’oxygénothérapie, le suivi et la coordination nécessaires pour garantir la sécurité des soins. Ce travail a été élaboré en collaboration avec les professionnels et les associations de patients.

L’essentiel :

Réponse rapide n°1 : la prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie, dans le cadre d’un parcours de soins coordonné entre la ville et l’hôpital, doit être exceptionnelle et réservée au contexte épidémique actuel.

Réponse rapide n°2 : cette prise en charge est réservée à 2 situations : les patients hospitalisés pour la Covid-19, sortant sous oxygénothérapie et les patients atteints de la COVID 19 non hospitalisés ayant des besoins en oxygène < 4 L /min.

Réponse rapide n°3 : cette prise en charge est mise en place dans le cadre d’une équipe pluriprofessionnelle de premier recours en lien avec une équipe hospitalière de référence (pneumologie, maladies infectieuses, soins critiques, …) et le SAMU.

Réponse rapide n°4 : les critères d’éligibilité des patients sont liés :

  • à l’environnement : domicile fixe et salubre, présence permanente d’un aidant, isolement possible, à moins de 30 minutes de l’établissement de santé de référence disposant d’une structure d’urgence ou d’un SMUR de proximité ;
  • au patient : autonome, SpO2 < 92 %, sans critère d’exclusion (1 critère majeur ou au moins 2 critères mineurs).

Réponse rapide n°5 : l’objectif de l’oxygénothérapie est de maintenir une SpO2 > 92 %.

Réponse rapide n°6 : une anticoagulation prophylactique et des corticoïdes faible dose (dexaméthasone 6 mg/jour ou équivalent pendant 5 à 10 jours) sont prescrits en complément de l’oxygénothérapie.

Réponse rapide n°7 : toute aggravation nécessite un contact :

  • avec une équipe hospitalière de référence si débit d’oxygène > 3 L/min avec désaturation rapide (quelques heures) ou apparition d’une complication quelle qu’elle soit, non amélioration après 72 heures, décision du médecin généraliste à tout moment ;
  • avec le SAMU Centre 15 en vue d’une hospitalisation soit en cas de : débits d’oxygène ≥ 4 L/mn, désaturation à SpO2 < 90 % à deux prises consécutives

Ces réponses rapides, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données.

Précautions sur la prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie

(28 novembre 2020 – Source : Ordre des Médecins Hauts-de-France, URPS Médecins Hauts-de-France et CozREB)

Le 09/11/2020, la HAS a mis en ligne ses réponses rapides relatives à la prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie dans le cadre de la COVID-19.

L’Ordre Régional des Médecins, l’URPS Médecins Hauts de France et la CozREB (Cellule opérationnelle zonale Risque Epidémiologique Biologique) s’associent pour vous appeler à la plus grande précaution quant à la mise en place d’une partie des réponses mentionnées.

Ainsi dans cet avis, la HAS stipule que « cette prise en charge est réservée à 2 situations : les patients hospitalisés pour la Covid-19, sortant sous oxygénothérapie et les patients atteints de la COVID 19 non hospitalisés ayant des besoins en oxygène < 4 L /min » (réponse n°2). Il est également mentionné que ces prises en charge « doivent être exceptionnelles et réservées au contexte épidémique actuel » (réponse n°1).

Il nous semble important de vous rappeler qu’actuellement dans les Hauts de France, un patient suspect de COVID 19 ou positif qui nécessite de l’oxygénothérapie doit être adressé à l’hôpital. Une évaluation y sera réalisée (gaz du sang, bilan sanguin, imagerie, surveillance des constantes sur quelques heures). Si le patient nécessite de l’oxygène, il sera hospitalisé. En effet, jusqu’à présent, les capacités hospitalières ont toujours permis une prise en charge à l’hôpital lorsque cela était nécessaire. Par ailleurs, il faut préciser que la dégradation de la fonction respiratoire est souvent rapide. Ce dernier point justifie d’adresser à l’hôpital les patients ayant des critères d’hospitalisation y compris ceux sans facteur de risque de forme grave. 

Il relève bien évidemment de votre responsabilité médicale de décider de la prise en charge appropriée pour vos patients mais il nous semblait important de vous apporter ces clés de lecture de sorte à vous mettre en alerte du risque de sur-interprétation de ces réponses.

Vous trouverez également les « rappels réglementaires et techniques pour l’oxygénothérapie de courte durée au domicile, dans le contexte de patients atteints de Covid19 grave hors milieu pneumologique », diffusés par la SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française) en date du 06/11/2020.

Dispositifs à disposition des médecins traitants dans le cadre du suivi des patients souffrant de la covid - 30/10/2020

Dispositifs à disposition des médecins traitants dans le cadre du suivi des patients souffrant de la covid

(30 octobre – Source : HCSP)

Dans son rapport du 23/07/2020, le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) rappelle que « la fréquence de la surveillance est à l’appréciation du spécialiste en médecine générale selon l’évaluation clinique, l’existence de facteurs de risque de Covid—19 grave et la situation du patient (compréhension des conseils, environnement familial et social, capacité à utiliser un outil numérique).

Cette surveillance doit être renforcée notamment lors de la 2e semaine d’évolution, entre J6 et J12 du début des symptômes. Il est possible de recourir à des applications numériques lorsque l’état du patient l’autorise (télésuivi covid PREDICE, Covidom,…).
L’examen de choix dans la surveillance est la mesure de la saturation en oxygène pour évaluer une aggravation éventuelle. Pour rappel il est signalé des situations d’hypoxie sans dyspnée ressentie.

Les autres paramètres importants sont :
  • La fréquence respiratoire ;
  • La pression artérielle ;
  • La fréquence cardiaque ;
  • L’état général du patient et sa vigilance.

Personnes à surveiller :

Tous les patients doivent être surveillés à la 2e semaine d’évolution (J6-J12) mais il est nécessaire d’apporter une attention particulière aux : 

  • patients avec facteurs de risque de formes graves de Covid-19 ; 
  • patients avec des pathologies chroniques non listées, à ce jour, comme à risque de forme grave de Covid-19 ; 
  • patients précaires ou isolés ; 
  • patients ayant une symptomatologie bruyante, sans signe d’alerte de gravité (asthénie intense, fièvre élevée, fréquents épisodes de toux, diarrhée profuse etc..) »

Le nombre de patients va nécessairement augmenter dans les prochaines semaines, nous vous rappelons donc les outils à votre disposition pour vous permettre d’optimiser l’accompagnement de vos patients covid :

Outil de télésuivi covid (patient, médecin, IDEL, établissements) sous le portail régional de télémédecine PREDICE :

Consultez la page téléconsultation/telesuivi, bandeau vert « Télésuivi covid-19 sous le portail régional PREDICE »

Accompagnement médical renforcé grâce à un(e) infirmier(ère) libéra(e)

Pour les suivis médicaux plus complexes ou si vous êtes considéré comme public vulnérable, n’hésitez pas à collaborer avec vos infirmier(ère)s libéraux(libérales)  habituel(le)s pour organiser le suivi de vos patients covid à domicile.

Soutien pour le respect de l’isolement et des gestes barrières grâce aux équipes mobiles covid de ville

Consultez la page équipes mobiles covid de ville

Actualisation prise en charge des patients atteints de la covid-19 - 30/10/2020

Actualisation de la prise en charge des patients atteints de la covid-19

(30 octobre – Source : HCSP)

Au vu de certains échanges avec vous, nous vous rappelons que le 23/07/2020, le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) a émis un « Rapport relatif à l’actualisation de la prise en charge des patients atteints de Covid-19 » permettant de faire une mise à jour sur :

  • les données générales :
    1. Épidémiologie, surveillance en France et définition de cas
    2. Aspects virologiques
    3. Transmission
    4. Physiopathologie
    5. Anatomopathologie
    6. Aspects cliniques
    7. Éléments du pronostic
    8. Imagerie
    9. Critères de guérison
    10. Prévention
  • les aspects thérapeutiques :
    1. Traitement de support « standard of care » (SOC)
    2. Traitement spécifique
  • les prises en charge à partir de fiches pratiques :

    1. Quel bilan d’entrée et quelle surveillance ?
    2. Quels tests virologiques pour le diagnostic ?
    3. Place de l’imagerie pour le diagnostic initial ? le bilan lésionnel ? le suivi ?
    4. Quels critères de levée d’isolement ?
    5. Quel suivi des patients après guérison ?
    6. Quelles mesures contrôles à adopter en milieu hospitalier ?
    7. Quelle prévention en population générale ?
    8. Quelle prévention en milieu de soins ?
Patients hospitalisés : non corticothérapie confirmée

Confirmation de non corticothérapie chez les patients non hospitalisés

(8 novembre – Source : HCSP)

Suite au point réalisé dans la lettre d’information n°81 (Aude, pourras-tu remettre le lien sur la partie concernée sur le site, risque thrombotique), le HCSP a rendu un avis le 19/10/2020 « Covid-19 : conditions d’utilisation de la dexaméthasone ou d’autres corticoïdes de substitution chez les patients hospitalisés ».

Au total le HCSP a pris connaissance :

  1. Des études rendues disponibles après la publication des résultats préliminaires de Recovery (ainsi que d’études en pre-print telle que COCORICO, ou citée lors des auditions telle que Cocold, lesquelles, en dépit des limites précédemment soulignées et de l’interruption prématurée de certaines, sont globalement en faveur de la prescription d’une corticothérapie chez les patients hospitalisés pour Covid-19 oxygéno-requérant (avec ou sans ventilation mécanique invasive). D’après Recovery, l’effet s’observe avant l’âge de 70 ans, tandis que l’étude Cocold est en faveur d’un effet bénéfique sur la mortalité à J28 chez les patients d’âge > 80 ans (résultats préliminaires non publiés et à consolider) ;
  2. De la méta-analyse de l’OMS qui confirme l’intérêt de la corticothérapie chez ces patients ;
  3. Des recommandations du NIH, de l’IDSA, et de l’OMS en faveur de l’utilisation d’une corticothérapie chez les patients hospitalisés pour Covid-19 oxygéno-requérants (avec ou sans ventilation mécanique invasive) ;
  4. Des recommandations négatives d’utilisation des corticoïdes chez les patients atteints de Covid-19 non oxygéno-requérants et/ou ambulatoires ;
  5. De l’expérience des personnes auditionnées ayant prescrit de la dexaméthasone pour les patients hospitalisés pour Covid-19, mais aussi d’autres corticoïdes tels que la méthylprednisolone et la prednisone ;
  6. De l’expérience des personnes auditionnées ayant procédé à des remplacements de la voie IV par la voie orale ;
  7. Des propriétés des différents corticoïdes et du tableau d’équivalence des corticoïdes en termes de posologie, ainsi que des demi-vies différentes ;
  8. 8. Du peu d’expérience disponible concernant la prescription des corticoïdes lors d’un Covid-19 au cours de la grossesse, et chez les enfants.

Il recommande ainsi :

  • de ne pas prescrire de corticoïdes chez les patients non hospitalisés et chez les patients hospitalisés non oxygéno-requérants ;
  • la réalisation d’études académiques évaluant l’utilisation des corticoïdes chez des patients en ambulatoire atteints de Covid-19.

Ces recommandations, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de publication de cet avis, peuvent évoluer en fonction de l’actualisation des connaissances et des données épidémiologiques. 

Soignants contaminés : conduite à tenir

Consulter la page Arrêt de travail

Usage des anti-infectieux dans le Covid-19

Actualisation « Usage des anti-infectieux dans le Covid-19 »

(Source : HCSP du 18/05/2020)

Le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) a récemment publié, en date du 18 mai 2020, ses recommandations relatives à la prescription des antibiotiques en contexte de circulation du SARS-CoV-2.
En préambule, le HCSP souligne l’absence d’indication d’antibiothérapie chez un patient présentant une infection à SARS-CoV-2 confirmée.
Néanmoins, dans l’attente d’une confirmation du diagnostic d’infection à SARS-CoV-2, le HCSP précise les situations qui peuvent conduire à la prescription d’antibiothérapie en cas de doute avec une pneumopathie bactérienne :

  • En ambulatoire
  • En hospitalisation conventionnelle en fonction de l’existence ou non de comorbidités associées
  • En Ehpad, si le patient ne peut être hospitalisé.

Ces recommandations sont conformes à celles émises par la SPILF (2011) /AFSSAPS (2010) pour la prise en charge des infections respiratoires hautes et basses.
En résumé, le HCSP recommande, de manière générale, qu’aucune antibiothérapie ne soit prescrite chez un patient présentant des symptômes rattachés à un Covid-19 confirmé (en dehors d’un autre foyer infectieux documenté) du fait du caractère exceptionnel de la co-infection bactérienne. 

De manière plus détaillée :

  • En ville, chez un patient ayant une infection respiratoire (haute ou basse) fortement évocatrice de Covid-19, ou confirmée au SARS-CoV-2, il n’y a pas d’indication à prescrire une antibiothérapie.
  • En secteur d’hospitalisation conventionnelle, où le patient peut être surveillé, en l’absence de critère de gravité, il n’y a pas d’indication à prescrire une antibiothérapie dans l’attente des résultats microbiologiques et radiographiques. Une fois le diagnostic de Covid-19 confirmé, si les symptômes cliniques et scannographiques s’intègrent dans le tableau de Covid-19, il n’y a pas d’indication à initier ou poursuivre une antibiothérapie.
  • Dans l’infection par le SARS-CoV-2, la littérature n’apporte pas d’argument pour proposer la prescription d’azithromycine.

Il semble cependant que les prescriptions d’antibiotiques restent fréquentes, en préventif comme en curatif, chez les patients suspects ou atteints de Covid-19. Chacun d’entre nous doit œuvrer pour améliorer les pratiques.

Pour votre information, une fiche Antibio’Malin (https://sante.fr/antibiomalin) a été ajoutée sur l’espace thématique d’information à destination du grand public : elle présente, sous forme de fiches courtes, les infections les plus courantes ainsi que l’ensemble des antibiotiques prescrits par les professionnels de santé de ville.
Un flyer, en téléchargement ici, est également disponible sur antibiotiques.gouv.fr à cet effet.
https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/les-antibiotiques-des-medicaments-essentiels-a-preserver/des-antibiotiques-a-l-antibioresistance/article/antibio-malin

Cotation de la consultation

(22 mai – Source : Assurance Maladie)

Face à l’impossibilité technique de coter TCG + MIS :

Il faut coter G+MIS EXO 3 en tiers payant mode dégradé et garder une copie de la FSE.

Suivi des patients covid suspects ou confirmés : Algorithme de suivi en ambulatoire

L’URPS Médecins a collaboré avec l’URPS Infirmiers, le COZREB (Coordination Opérationnelle de la Zone de défense et de sécurité Nord Risque Epidémique et Biologique)/ CHRU de Lille et l’ARS pour réaliser un algorithme de suivi pour vos patients suspects ou confirmés covid+.

En complément de ce schéma, nous vous rappelons que la surveillance à domicile repose sur :

Pour le patient :

  • le confinement à domicile,
  • la surveillance de la température 2 fois par jour,
  • la consigne, en cas d’aggravation de l’état général, d’un appel au médecin traitant au médecin ayant réalisé le diagnostic initial ou, à défaut ou en cas de signes de gravité, d’appeler le SAMU-Centre 15,
  • privilégier la téléconsultation et, si impossibilité, le port d’un masque chirurgical lors de l’intervention d’un professionnel de santé ou d’une consultation médicale est indispensable.

Pour l’entourage :

  • la surveillance personnelle de la température 2 fois par jour,
  • la surveillance des signes respiratoires,
  • la restriction des activités sociales et des contacts avec des personnes fragiles (selon les critères énoncés par HCSP).

 

Pour l’un comme pour l’autre, il faut de suivre les règles d’hygiène.

En cas d’impossibilité de réaliser ces consignes de surveillance (absence de thermomètre, oxymètre, masques etc.), le suivi peut être également renforcé à domicile par des infirmier(ère)s libéraux(ales) :

Cette prise en charge spécialisée doit être prescrite par le médecin qui suit un patient confiné à domicile présentant des symptômes d’infection à Covid-19.

Le médecin précise la fréquence du suivi et les signes d’alerte à suivre ainsi que ses conditions de rappel ou d’appel au 15 en cas d’urgence vitale.

Pour le suivi à domicile de patients présentant des symptômes d’infection à Covid-19, l’infirmier cotera un acte de surveillance clinique de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) qui peut être utilisé par analogie(AMI 5,8).

 

Téléchargez la conduite à tenir

Patients potentiellement COVID : Prise en charge en ambulatoire
Organisation des consultations

Voici les conseils de bon sens à appliquer concernant l’organisation des consultations :

  • Privilégiez la téléconsultation, qu’elle soit simple ou accompagnée par un(e) infirmier(ère) libéral(e) ou un pharmacien(ne). Si besoin, l’URPS Médecins peut vous aider pour vous équiper d’un système de téléconsultation gratuit.
  • Supprimer les consultations libres sans rendez-vous.
Conduites à tenir : prise en charge et suivi des patients sur le terrain

Concernant la prise en charge et le suivi des patients covid, l’ARS a travaillé en lien avec les infectiologues et l’URPS pour vous proposer des conduites à tenir correspondant à vos demandes de terrain : 

Ces fiches sont amenées à évoluer dans les prochains jours et d’autres viendront également compléter ces conduites à tenir.

 

Vous sont également rappelées :

Une information complète est d’ailleurs disponible sur le site coronaclic.fr

 

Synthèse stratégie de PEC thérapeutique en ambulatoire
  • Suspicion de covid, sans pneumonie : traitement symptomatique en ambulatoire, pas de traitement antiviral en raison de l’absence de traitement spécifique du covid-19 validé à ce jour pour les formes non graves (source : HCSP et infectiologues du CHRU – 07/04/2020)
  • Suspicion de covid, avec pneumonie : Augmentin 1gx3 pendant 7 jours (pristinamycine si allergie) pour traiter une éventuelle surinfection bactérienne à la pneumonie virale initiale (source : infectiologues du CHRU – 07/04/2020)

Téléchargez l’algorithme de prise en charge thérapeutique et orientation du patient en cas de pneumopathie aiguë de l’adulte en contexte covid-19

 

 

 

 

 

 

De façon générale, il s’agit de bien expliquer le risque d’aggravation des symptômes à J7/J10 et d’organiser le suivi en ville des patients (fiche d’autosurveillance des symptômes, passage IDE, autres.) Les modalités de suivi sont à adapter aux facteurs de risque des patients et de son état clinique. La fréquence de surveillance est donc à adapter en fonction.

En cas d’allergie avérée du patient au paracétamol, il est conseillé d’appliquer d’autres moyens « naturels » : hydratation +++, ventilation de la pièce, minoration du chauffage, pose d’un gant de toilette humide sur le front…

Dans tous les cas, le recours aux AINS est totalement contre indiqué dans cette situation. (Source : infectiologues du CHRU – 26/03/2020)

 

A ce jour il n’y a aucun traitement anti-infectieux qui ait fait sa preuve d’efficacité dans la prise en charge du covid-19 (au 19/03/2020). Les deux documents suivants vont aussi dans ce sens (Avis du CNGE en date du 27/03/2020) et une alerte de l’ANSM (26/03/2020).

  • Le Plaquenil (hydroxychloroquine), nous le savons, présente comme risques principaux : troubles du rythme cardiaque (allongement du QT) pouvant engager le pronostic vital, hypoglycémies sévères. N’oublions pas le risque d’hépatite et de cytopénies (voire aplasie médullaire) imposant des NFS régulières. Ce médicament dispose d’une AMM pour les indications suivantes : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux (discoïde et subaigu), lupus systémique et lucites.

« La spécialité pharmaceutique PLAQUENIL et les préparations à base d’hydroxychloroquine ne peuvent être dispensés par les pharmacies d’officine que dans le cadre d’une prescription initiale émanant exclusivement de spécialistes en rhumatologie, médecine interne, dermatologie, néphrologie, neurologie ou pédiatrie dans le cadre d’un renouvellement de prescription émanant de tout médecin ».  (Source : Décret N°2020-314

  • Le Kaletra (lopinavir/ritonavir) pose le principal problème de la survenue fréquente d’hépatite et de pancréatite. Il a également été rapporté, de façon fréquente : des leuco-neutropénies. Ce médicament est à prescription initiale hospitalière.
Prise en charge patients symptomatiques covid : Critères de levée de confinement patients et soignants

Téléchargez la fiche prise en charge des patients covid en ville

Les critères de levée de confinement des patients

Pour la population générale

La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 8ème jour du début des symptômes ET au moins 48 heures après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée.
La disparition de la toux ne constitue pas un bon critère dans la mesure où peut persister une toux irritative au-delà de la guérison.
Dans les 7 jours suivant la levée du confinement, il est recommandé d’éviter les contacts rapprochés avec des personnes à risque de forme grave.

Pour les personnes immunodéprimées

La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 10ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors
de la reprise des activités professionnelles, le port d’un masque chirurgical pendant 14 jours suivant la levée du confinement.

Pour les personnels soignants

Personnel de santé non à risque de développer une forme grave de Covid-19 
La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 8ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, au contact des patients et/ou des professionnels de santé, le port d’un masque chirurgical pendant 7 jours suivant la levée du confinement.

Personnel de santé à risque de développer une forme grave de Covid-19 
La levée du confinement peut avoir lieu à partir du 10ème jour du début des symptômes ET au moins 48h après la disparition de la fièvre ET au moins 48h après la disparition de la dyspnée, AVEC lors de la reprise des activités professionnelles, au contact des patients et/ou des professionnels de santé, le port d’un masque chirurgical pendant 7 jours (14 jours pour les patients immunodéprimés) suivant la levée du confinement.

Personnel de santé ayant développé une forme grave de Covid-19
Le critère virologique de levée de confinement (appliqué aux formes graves sera pris en compte dans la limite des possibilités de réalisation des prélèvements et de ces tests.

La prise en charge des personnes contact

Consultez la page Arrêt de travail

Nouvelle annexe – l’organisation du suivi à domicile par les infirmiers

Consultez la page Téléconsultation/Télésuivi – Rubrique Télésuivi

Prévention du risque thromboembolique des patients COVID à domicile
Prévention du risque thrombotique en ville - 30 octobre
(30 octobre – Source : HCSP et SFMV)

Suite à vos demandes, vous trouverez ci-dessous un état des connaissances relatif au risque thrombotique adapté à la ville.

Élaborées par nos infectiologues de référence, ces dernières recommandations sont issues du rapport relatif à l’actualisation de la prise en charge des patients atteints de Covid-19 du 23/07/2020, le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) ainsi que les dernières recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV, https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/propositions_sfmv_covid_mtev.pdf).

Il est possible de résumer, pour la ville, de façon consensuelle les stratégies prophylactiques suivantes : 

  • Estimer le risque thrombotique et hémorragique des patients en utilisant des scores de risque. 
  • Formes modérées non oxygéno-dépendant chez des patients hospitalisés ou non, avec une réduction de mobilité et présentant des facteurs de risque de MTEV : Prophylaxie par HBPM ou fondaparinux selon les posologies habituelles pour une durée de 7 à 10 jours.
  • En cas d’Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min) : Prophylaxie par HNF selon les posologies préconisées de 5000 UI x 2 à 3 / jour par voie sous-cutanée.

Rappel des facteurs de risque de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse)

On peut envisager une thrombo-prophylaxie chez les patients covid-19 qui présentent en plus d’une réduction de mobilité importante au moins un facteur de risque parmi les suivants :

  • IMC >30 kg/m2
  • Age > 70 ans
  • Cancer en cours de traitement
  • Antécédent personnel de MTEV
  • Chirurgie majeure de moins de 3 mois.

Bilan systématique avant prescription d’héparine : numération plaquettaire, créatinine et bilan hépatique.

En l’état actuel des connaissances, il n’est pas licite de suivre l’évolution des dosages de D dimères pour décider une thrombo-prophylaxie.

Au-delà de 14 jours de thrombo-prophylaxie, s’il persiste une importante réduction de mobilité ET un facteur de risque majeur persistant, la poursuite de la thrombo-prophylaxie sera discutée.

Les traitements anti agrégants plaquettaires ne seront pas interrompus.

Ces recommandations sont valables chez le patient ambulatoire COVID 19 prouvé et chez le patient sortant d’hospitalisation pour COVID 19 prouvé avec facteur de risque de MTEV (cf. ci-dessus) et une réduction de déambulation. Nous insistons ici sur la nécessité de réévaluer régulièrement le patient afin de pouvoir estimer sa déambulation.

Sortie d’hospitalisation (pour covid ou non)

A la suite d’une hospitalisation (pour du COVID ou non) et une fois que le patient est sorti de sa période à risque de MTEV (qu’il a repris notamment une déambulation habituelle), le sur-risque de MTEV peut perdurer quelques semaines après surtout chez la personne âgée. En clair, cela ne justifie pas la poursuite des anticoagulants  de façon systématique mais nécessite une surveillance clinique régulière : être attentif aux signes évocateurs de phlébite et signes respiratoires.

Corticoïdes

  • Et population générale :

Un patient qui est déjà sous corticothérapie pour une pathologie chronique connue et suivie ne doit pas se voir modifier son traitement de base sans raison. Cette modification (en cas de signes infectieux notamment) se fera après discussion entre médecins (médecin traitant et médecin spécialiste de la pathologie). Nous pouvons citer, à titre d’exemple (liste non exhaustive), la sclérose en plaque ou l’asthme.

Il n’y a pas lieu d’introduire des corticoïdes sur une pneumonie en ville (COVID 19 ou non) du fait de l’absence de bénéfice.

  • Et sujet âgé :

Il n’y a pas de nouvelles recommandations : pas de corticoïdes en ville.

Il n’y a pas non plus de protocole à ce jour de corticothérapie en EHPAD.

Maladie thromboembolique veineuse des patients avec COVID 19 non hospitalisés : prévention, diagnostic et traitement - 22 avril

(22 avril – Source : Société Française de Médecine Vasculaire)

L’infection par le COVID 19 entraîne des perturbations biologiques importantes en faveur d’une coagulopathie comme l’élévation des D dimères et un syndrome inflammatoire important  (et de nombreuses autres perturbations de l’hémostase).

Prévention de la MTEV et après hospitalisation en dehors du contexte du COVID 19

La question d’une thromboprophylaxie chez les patients à la sortie d’une hospitalisation peut se poser si le risque persiste. Différents essais montrent une réduction du risque thromboembolique veineux sous enoxaparine ou rivaroxaban. Cependant le bénéfice clinique net de ces interventions n’est pas démontré chez l’ensemble des patients, expliquant qu’une prophylaxie prolongée n’est pas recommandée au-delà de 14 jours.

Prophylaxie de la MTEV en cas de COVID 19 chez des patients à domicile

En l’état actuel des connaissances, il n’est pas licite de suivre l’évolution des dosages des D dimères pour décider une thrombo-prophylaxie. Il n’est pas licite de réaliser de manière systématique des écho-Doppler répétés pour rechercher une thrombose veineuse profonde en l’absence de signes cliniques évocateurs de MTEV. Le risque thromboembolique des patients COVID-19 peut-être secondaire à une réduction de mobilité associée à la pneumopathie virale. La présence d’un facteur de risque (obésité, cancer actif, antécédent de MTEV, chirurgie majeure de moins de 3 mois, patient de plus de 70 ans), en plus de l’immobilisation, peut être considérée comme une situation clinique proche de celle des patients hospitalisés pour lesquels la thromboprophylaxie est recommandée. Dans ce cas, il est suggéré une thrombo-prophylaxie de 7 à 14 jours par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)  ou fondaparinux (ARIXTRA) à dose standard. Il ne sera pas réalisé de dosage spécifique en dehors de la numération plaquettaire, la créatinémie et un bilan hépatique avant prescription d’héparine. Après 14 jours de thrombo-prophylaxie, s’il persiste une importante réduction de mobilité ET un facteur de risque majeur persistant, la poursuite de la thrombo-prophylaxie sera discutée. Il faudra toujours réaliser avant le début du traitement prophylactique une évaluation du risque hémorragique de façon empirique ou à l’aide de scores. Les traitements antiagrégants plaquettaires ne seront pas interrompus.
Pour les patients sortant d’hospitalisation, la thromboprophylaxie doit être réévaluée régulièrement.

Traitement hormonal : Prévention du risque thromboembolique veineux chez les femmes COVID + non hospitalisées - 22 avril

(22 avril – Source : Collège National des Enseignants en Gynécologie Médicale et de l’Unité de Formation Hémostase clinique de Cochin)

Contraception hormonale estroprogestative (COP) :

Toutes les COP quelle que soit la voie d’administration augmentent le risque de MVTE. En raison des modifications de la coagulation sous-jacente et du délai du retour à un niveau de base (6 à 8 semaines), il ne semble pas raisonnable de modifier la COP :

  • Si pas de facteur de risque surajouté et COVID-19 peu sévère : poursuite de la COP +/- associée à une contention
  • Si facteurs de risque surajoutés et/ou COVID- 19 symptomatique (alitement, fièvre, …) : Poursuite de la contraception associée à une HBPM préventive type Lovenox 4000UI/jour et si poids > 90 kgs 6000 UI/jour jusqu’à guérison.

Contraception hormonale progestative (en dehors de la contraception injectable par acétate de médroxyprogestérone)

Ce type de contraception n’est pas associé à des modifications de la coagulation : poursuite de cette contraception.

Traitement hormonal de ménopause (THM)

              1. Estrogènes par voie orale :

Les estrogènes par voie orale augmentent le risque de MVTE. En raison des modifications de la coagulation sous-jacente et du délai du retour à un niveau de base (6 à 8 semaines), il semble raisonnable de réévaluer la balance bénéfice-risque et de modifier ce THM pour soit l’arrêter (balance bénéfice-risque défavorable) soit le modifier pour une voie percutanée associée à la progestérone naturelle ou dydrogestérone :

  • Si pas de facteur de risque surajouté et COVID-19 peu sévère : pas d’HBPM
  • Si facteur de risque surajouté et/ou COVID- 19 sévère (alitement fièvre …) : HBPM préventive type Lovenox 4000UI/jour et si poids > 90 kgs 6000 UI/jour jusqu’à guérison

               2. Estrogènes par voie non orale (gel ou patch d’estradiol) :

Pas de sur-risque thromboembolique donc poursuite du THM

Traitement hormonal adjuvant (type Tamoxifène)

Le Tamoxifène augmente le risque de MVTE. En raison des modifications de la coagulation sous-jacente et du délai du retour à un niveau de base (6 à 8 semaines), il ne semble pas raisonnable de modifier ce traitement compte tenu de la balance bénéfice risque :

  • Si pas de facteur de risque surajouté et COVID-19 peu sévère : poursuite du traitement
  • Si facteur de risque surajouté et /ou COVID-19 symptomatique (alitement, fièvre…) : HBPM préventive type Lovenox 4000UI/jour et si poids > 90 kgs 6000 UI/jour.
Procédure d'hospitalisation

(26 mars – Source : Infectiologues du CHRU et ARS)

En cas de signes de gravité, il s’agit d’organiser le transfert du patient en lien avec le centre 15. Le moyen de transport le plus adapté ainsi que le lieu d’hospitalisation devra être discuté avec le SAMU en fonction des places et des moyens disponibles.

Il est recommandé de ne pas prendre contact directement avec le centre hospitalier afin d’éviter les erreurs d’aiguillage.

Equipe soignante – Information patient avec symptomatologie COVID sur l’ordonnance

(3 avril)

Afin de protéger la santé des soignants, si un patient présente une symptomatologie COVID, nous vous proposons de préciser sur l’ordonnance la mention « Covid + » avec l’accord du patient.

En l’absence d’accord du patient, nous vous invitons à indiquer la mention « Mesures de protection indispensables ».  Cette mention permettra aux soignants d’organiser leur activité (consultation ou tournée dédiées COVID) et d’adapter leur tenue de protection.

Par ailleurs, tout soignant, lors de la prise de rendez-vous, est invité à demander les précisions nécessaires pour assurer sa protection dans un contexte épidémique.

Réalisation TDR/Streptotest dans le contexte covid-19

(26 mars – Source : Infectiologues du CHRU, Hygiéniste du CPIAS)

Il est conseillé de maintenir la réalisation du TDR/Streptotest, sous réserve du port d’un masque chirurgical (précautions gouttelettes).

A priori, absence de risque d’aérosolisation du virus en cas de quinte de toux puisqu’il ne s’agit pas d’un geste sur les voies respiratoires profondes.  Sont à risque d’aérosolisation du virus les gestes invasifs sur les voies aériennes basses (intubation, extubation, kiné respiratoire, nébulisations).

Test de grippe saisonnière

Peut-on disposer de test de grippe saisonnière pour les grippes que l’on voit en consultation, cela permettrait déjà d’éliminer les cas classiques ?

(13 mars – Source : Infectiologues CHU Lille)

Pas prévu par le dispositif. Ce serait long à mettre en place et rendrait peu service au vue de l’épidémiologie de la grippe actuellement.