Prise en charge des patients covid

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Peu de disponibilité de traitements (Ac monoclonaux et Paxlovid) en ville pour les Hauts-de-France

Lors de nos échanges hebdomadaires avec l’ARS, il a été confirmé que les doses aujourd’hui disponibles en centres hospitaliers (anticorps monoclonaux) ou en officines (Paxlovid) ne permettent pas aujourd’hui d’en faire bénéficier la plupart de vos patients pourtant éligibles.
Nous vous conseillons donc de vous assurer auprès de votre centre hospitalier ou officine de référence de leur disponibilité avant prescription ou de les différer pour ne pas vous créer de déconvenues et des déceptions de patients qui ne peuvent pas avoir un traitement espéré.
Nous ne manquerons pas de vous informer sur la disponibilité de stocks de sorte à ce que vous puissiez initier des prescriptions sans cette crainte de disponibilité pharmaceutique … Nous continuons de mettre ce sujet à nos points d’échanges avec l’ARS …

Bithérapies d’anticorps monoclonaux : prise en charge des patients à risque élevé d’évolution vers les formes graves en Hauts-de-France

Afin de vous permettre d’orienter au mieux vos patients à risque élevé d’évolution vers les formes graves, nous avons produit ce document de synthèse vous permettant ainsi de retrouver :

• la procédure à suivre pour vos patients positifs au covid (venant d’être contaminés) ; 
• la procédure à suivre pour vos patients cas contacts (post-exposition) ; 
• la cartographie des centres ayant reçu des stocks de bithérapie d’Ac monoclonaux. 

Groupe 1. Les patients ayant un déficit de l’immunité lié une pathologie ou à des traitements

• Chimiothérapie en cours
• Transplantation d’organe solide
• Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques
• Maladie rénale avec DFG <30 mL/min ou dialyse
• Lupus systémique ou vascularite avec traitement immunodépresseur
• Traitement par corticoïde >10 mg/jour d’équivalent prednisone pendant plus de 2 semaines
• Traitement immunodépresseur incluant rituximab
• Infection par le VIH non contrôlée ou stade SIDA

Groupe 2. Les patients à risque de complications, quel que soit l’âge avec au moins une des pathologies suivantes

• Obésité (IMC>30)
• BPCO et insuffisance respiratoire chronique
• Hypertension artérielle compliquée
• Insuffisance cardiaque
• Diabète (de type 1 et de type 2)
• Insuffisance rénale chronique
• Fibrose pulmonaire idiopathique
• Sclérose latérale amyotrophique
• Pathologies rares du foie y compris hépatites auto-immunes
• Myopathies avec capacité vitale forcée <70%
• Autres pathologies rares définies par les filières de santé maladies rares (FSMR) : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/liste_maladies_rares_cosv_fmr.pdf
• Trisomie 21

Groupe 3. Les patients de plus de 80 ans

La population cible est susceptible d’évoluer en fonction de l’état des connaissances scientifiques et du contexte épidémiologique.
Il convient de se référer régulièrement au protocole temporaire d’utilisation (PUT) consultable sur le site de l’ANSM pour prendre connaissance des mises à jour.

Actualisation traitements Ac monoclonaux du fait de l’impact de la diffusion du variant Omicron

(08/01/2022 – Source : Ministère)

Si nous sommes bien conscients qu’il a été plus que difficile de proposer et obtenir les traitements par anticorps monoclonaux, il y a malgré tout des évolutions du fait de la situation actuelle de circulation en France du variant Omicron, majoritaire sur le territoire, porteur de multiples mutations sources d’échappement immunitaire et résistant partiellement ou totalement à l’activité neutralisante de certains anticorps monoclonaux.

• Téléchargez le DGS-URGENT N°2022-03 du 04/01/2022

Activité des anticorps monoclonaux disponibles vis-à-vis du variant Omicron :

• Concernant la bithérapie Lilly, Bamlanivimab + Etesevimab, une perte totale d’activité neutralisante de chacun des deux anticorps du cocktail est constatée.
• Concernant la bithérapie Roche, Casirivimab + Indevimab (Ronapreve®), une perte totale d’activité neutralisantede chacun des deux anticorps du cocktail est constatée.
• Concernant la bithérapie AstraZeneca, Tixagevimab + Cilgavimab (Evusheld®), la combinaison des deux anticorps conserve une activité neutralisante malgré une perte partielle d’activité sur Omicron.
• Concernant la monothérapie Celltrion, Regdanvimab, non disponible à ce jour en France, une perte totale d’activité neutralisante est constatée.
• Concernant la monothérapie GSK, sotrovimab (Xevudy®), qui a obtenu une autorisation européenne de mise sur le marché le 17 décembre 2021, elle devrait faire l’objet d’un avis pour un accès précoce (HAS et ANSM) courant janvier (en curatif). Les données consolidées in vitro montrent un maintien de l’activité sur Omicron.

Synthèse de l’activité, à date, des anticorps monoclonaux disponibles (en stock dans les PUI) en France :

Il est une nouvelle fois demandé à l’ensemble des professionnels de santé qui suivent les patients à risque de faire des formes graves et non/mauvais répondeurs aux vaccins, comme les patients immunodéprimés, de les contacter sans délai pour évoquer avec eux les possibilités thérapeutiques en préventif/prophylaxie, ou en curatif dès réception du résultat positif du test.

Conduite à tenir au 23/12/2020 en cas de suspicion de réinfection au SARS-CoV-2 (COVID-19)

Santé Publique France a diffusé les conduites à tenir en cas de suspicion de réinfection au SARS-CoV-2 :

1.Prise en charge d’un cas possible de réinfection au SARS-CoV-2

Toute personne testée positive pour le SARS-CoV-2 deux fois consécutives à deux mois ou plus d’intervalle doit être considérée comme une suspicion de réinfection. 
Si cette personne répond à la définition d’un cas possible ou probable de réinfection, elle doit être prise en charge comme un nouveau cas confirmé de COVID-19, avec un isolement et la mise en place d’un contact tracing, même en l’absence de confirmation de la réinfection par séquençage (pour plus d’informations, se référer à la conduite à tenir en cas de COVID-19 de Santé publique France).
En cas de suspicion de réinfection par le SARS-CoV-2, afin de distinguer une réinfection vraie d’une réactivation/persistance de l’infection, les éléments suivants doivent être collectés dans la mesure du possible :

• Informations sociodémographiques sur le patient : âge, sexe, profession, présence de comorbidités et si oui lesquelles, existence d’une immunodépression acquise ou induite ;
• Informations cliniques :
  • Dates de survenue de l’épisode 1 et de l’épisode 2 : dates de début des symptômes (si présence de symptômes) et dates de prélèvement;
  • Description des symptômes présentés lors de l’épisode 1 et/ou de l’épisode 2 ;
  • Informations sur une éventuelle hospitalisation lors des deux épisodes.
• Informations épidémiologiques : pour le 2e épisode, un antécédent de contact à risque (cf. définition de cas de Santé Publique France) avec un cas confirmé dans les 14 jours précédant l’apparition des symptômes / la date de PCR+ conduira au classement en cas probable de réinfection (critère épidémiologique).
• Informations biologiques :
  • Nature des tests réalisés pour confirmer la positivité pour le SARS-CoV-2 lors des 2 épisodes
  • Si les tests réalisés lors des 2 épisodes ont été faits par RT-PCR, résultats avec mention des Ct et méthode utilisée. Tout Ct inférieur à 33 lors du 2e test positif si réalisé par RT-PCR conduira au classement en cas probable de réinfection (critère biologique).

2.Réalisation d’analyses complémentaires 

Dans la mesure du possible, il convient de collecter les prélèvements suivants en vue d’analyses complémentaires :

• Prélèvements respiratoires (naso-pharyngé, nasal profond) ou à défaut autres types de prélèvements (oro-pharyngé, salivaire) de l’épisode 1 et de l’épisode 2
• Prélèvements sanguins en vue d’analyses sérologiques (sérum ou plasma) :
  • Pour l’épisode 1, collectés au-delà de 21 jours après le début des symptômes ou la date de diagnostic de l’épisode 1
  • Pour l’épisode 2, 2 prélèvements collectés, l’un avant 7 jours et l’autre au-delà de 14 jours après le début des symptômes ou la date de diagnostic de l’épisode 2
  • Sous réserve de la disponibilité des prélèvements nécessaires, la confirmation de réinfection par le SARS-CoV-2 nécessite des analyses spécifiques : 
• Analyses virologiques :
  • Séquençage du génome viral par NGS à partir des prélèvements respiratoires pour comparaison des séquences des virus des épisodes 1 et 2 ; a minima pour l’épisode 2 : si le virus séquencé lors de l’épisode 2 a été détecté en France pour la première fois après la survenue du 1er épisode chez le patient, la réinfection sera considérée comme confirmée.
  • Isolement viral à partir des prélèvements des épisodes 1 et 2 ; a minima pour l’épisode 2.
• Analyses sérologiques :
  • Recherche des Ig G dirigés contre l’antigène N et l’antigène S (S, RBD, S1)
  • Recherche d’anticorps (pseudo)-neutralisants
  • Recherche des Ig M (indépendamment de l’antigène)
  • Recherche de la protéine N

Ces investigations sont à réaliser par le Centre National de Référence des virus des infections respiratoires (CNR) ou par tout laboratoire en mesure de réaliser les analyses nécessaires, en lien avec le CNR.

3. Prise en charge d’un cas probable ou confirmé de réinfection

Tout cas probable ou confirmé de réinfection par le SARS-CoV-2 est à notifier par courriel : 

• au CNR des virus des infections respiratoires : grippe@pasteur.fr et ghe.grippe-france-sud@chu-lyon.fr
• à Santé publique France : alerte@santepubliquefrance.fr et dmi-covid@santepubliquefrance.fr

«  Réponses rapides – Prise en charge de premier recours des patients suspectés de Covid-19 »

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3190801/fr/prise-en-charge-de-premier-recours-des-patients-suspectes-de-covid-19

Coronavirus SARS-CoV-2 : traitement par dexaméthasone des patients oxygénorequérants

En date du 05/11/2020, le HCSP apporte un complément de son avis relatif à la prescription de dexaméthasone chez les patients atteints de Covid-19 oxygénorequérants hospitalisés.

Au total le HCSP recommande :

1. La prescription d’une corticothérapie chez les patients hospitalisés pour Covid-19 avec des symptômes évoluant depuis une semaine :
   • En service de médecine et de réanimation avec ou sans ventilation mécanique ;
   • Avec oxygéno-requérance définie par une SpaO2 ≤ 94 % en air ambiant (90 % chez l’insuffisant respiratoire) ;
   • Agé de moins de 70 ans
   • Après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel et discussion collégiale ;
     • chez les patients âgés de plus de 70 ans ;
     • chez les femmes enceintes.
2. La prescription de dexaméthasone, à la posologie de 6 mg/j à dose fixe, pour une durée de 10 jours au maximum :
   • À défaut, en cas de tension d’approvisionnement, de méthylprednisolone à la dose de 32 mg/j, ou de prednisone à la dose de 40 mg/j pendant 10 jours puis décroissance progressive en trois ou quatre jours ;
   • ou d’hydrocortisone en dernière intention à la dose de 160 mg/j pendant 10 jours (avec une décroissance possible sur 3 à 4 jours) ;
   • À défaut de données cliniques disponibles sur l’utilisation de la bétaméthasone dans le traitement du Covid-19, le HCSP ne se prononce pas sur la substitution par cette molécule.
3. Une administration de la corticothérapie par voie orale, chaque fois que cela est possible (absence de troubles digestifs, de troubles de la conscience, de troubles de déglutition), d’emblée ou en relais d’une administration intraveineuse. 
4. De ne pas prescrire de corticoïdes chez les patients hospitalisés non oxygéno-requérants. 
5. En cette période et/ou zone de circulation très active du virus SARS-CoV-2, de ne pas prescrire de corticoïdes en routine chez les patients non hospitalisés ; cependant, en cas de maintien à domicile de patients oxygénorequérants, stables et sans signe de gravité, une prescription de dexaméthasone pourrait être discutée. Cette prescription doit toutefois respecter les conditions définies par la HAS précisant à minima :
   • les modalités de traitement et de surveillance.
   • les indications, et contre-indications,
   • les objectifs,
   • les patients cibles,
6. La réalisation d’études académiques évaluant l’utilisation des corticoïdes chez des patients en ambulatoire atteints de Covid-19. 

Ces recommandations, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de publication de cet avis, peuvent évoluer en fonction de l’actualisation des connaissances et des données épidémiologiques. 

Mesures dérogatoires : oxygénothérapie des patients Covid-19

Les médecins de ville peuvent être amenés, à titre exceptionnel, à prendre en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 sous oxygénothérapie, soit en sortie d’hospitalisation soit en amont ou en substitution d’une hospitalisation pour des besoins en oxygène < 4 L /min. Dans ce cadre, le médecin généraliste assure la coordination de l’équipe pluriprofessionnelle, les prescriptions ainsi que le suivi médical de ces patients.

En savoir plus sur la facturation et la prise en charge à domicile des patients Covid-19 sous oxygénothérapie.

Prescription et prise en charge assurance maladie oxymètre de pouls

En date du 26/04/2021, un DGS urgent rappelle que tous les professionnels prenant en charge les patients positifs à la Covid-19 de la nécessaire vigilance vis-à-vis de l’atteinte respiratoire que requiert la prise en charge initiale ambulatoire de ces patients. L’état de santé de certains est en effet susceptible de se dégrader rapidement du fait d’une atteinte parfois silencieuse de leur fonction respiratoire. Pour la surveillance de ceux-ci, la prescription d’un oxymètre de pouls peut être utile pour prévenir une aggravation ou éviter une hospitalisation en urgence. Ses modalités sont définies par arrêté en date du 23 avril 2021 .

Outre la conduite à tenir en matière d’isolement, de gestes barrières et de signes à surveiller après l’annonce d’un test positif à la COVID-19, le professionnel remettant le résultat de ce test doit orienter rapidement le patient vers un médecin généraliste pour : 

• La réalisation d’une évaluation initiale, 
• La mise en place d’une surveillance renforcée de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), si le patient le nécessite. 

L’information sur les signes d’aggravation, possible même en l’absence de symptômes, et la conduite à tenir est délivrée par le médecin généraliste à l’issue de cette évaluation initiale.

L’objectif de la prescription médicale en premier recours d’une surveillance de la SpO2 est de prévenir l’aggravation éventuelle des patients présentant des signes respiratoires et/ou ayant des facteurs de risque de forme grave de la Covid-19 et/ou ayant plus de 65 ans. La prescription d’un oxymètre de pouls pour la surveillance des patients à risque précise la fréquence journalière de surveillance (au moins 3 fois par 24 h), la durée de la surveillance (jusqu’à J14 après le début des symptômes ou après la date du test positif si le patient est asymptomatique) et les caractéristiques de l’appareil (dispositif médical marqué CE conforme à la norme ISO 80601-2-61). 

La prise en charge par l’Assurance maladie des oxymètres pour le suivi en ambulatoire de la saturation en oxygène est assurée par un forfait de mise à disposition du dispositif et un forfait de location hebdomadaire pour une durée de 2 semaines. Dans le cadre du lancement de ces nouvelles modalités de prise en charge, et compte tenu des volumes disponibles dans les prochaines semaines, une attention particulière devra être apportée pour garantir la disponibilité au sein des pharmacies d’officine et chez les prestataires de service et distributeur de matériel des oxymètres de pouls pour les patients à risque ainsi qu’une juste répartition auprès des demandeurs pour assurer le meilleur accès possible.

Si l’autosurveillance par votre patient ou son entourage vous semble impossible, nos vous rappelons que vous avez toujours la possibilité de prescrire un suivi renforcé par un(e) infirmier(ère) à son domicile.

Lignes directrices régionales sur l’oxygénothérapie à domicile en Hauts-de-France (Hors EHPAD)

La situation épidémique en région est préoccupante, avec l’existence de fortes tensions des services hospitaliers sous l’effet d’une circulation virale importante concernant par ailleurs plusieurs variants du SARS-CoV2.
Il est donc nécessaire de travailler sur l’ensemble des leviers de prise en charge sécurisée en alternative de l’hôpital ainsi que sur la fluidification des parcours hospitaliers des patients en renforçant l’articulation entre la médecine de ville, la régulation médicale et les services d’urgence, l’hospitalisation conventionnelle, les soins critiques, les soins de suite et de réadaptation, et l’hospitalisation à domicile.
Dans ce contexte, se pose donc la question de la contribution de l’oxygénothérapie à domicile dans l’enrichissement de la palette des solutions de prise en charge.
Les présentes lignes directrices ne sont applicables que dès lors que le domicile du patient N’EST PAS un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

L’ARS, la COZREB et l’URPS Médecins ont travaillé de concert avec l’URPS Infirmiers, le Conseil de l’Ordre des Médecins et la délégation régionale de la FNEHAD pour élaborer des recommandations régionales réalistes et sans perte de chance pour les patients des Hauts-de-France, sur la base des recommandations professionnelles. 

Ces recommandations régionales ont été faites pour sécuriser vos pratiques et ne pas vous laisser seul dans le choix de mettre un patient sous oxygénothérapie. Suite aux retours de certains d’entre vous, il est réaffirmé de NE PAS privilégier l’oxygénothérapie pour vos patients atteints de covid EN AMONT d’une hospitalisation conventionnelle. 

Nous vous rappelons la nécessité d’une surveillance renforcée notamment lors de la 2e semaine d’évolution, pour tous vos patients entre J6 et J12 du début des symptômes.
Pour les suivis médicaux plus complexes ou si votre patient est considéré comme public vulnérable, n’hésitez pas à collaborer avec vos infirmier(ère)s libéraux(libérales)  habituel(le)s pour organiser le suivi de vos patients covid à domicile.
L’examen de choix dans la surveillance est la mesure de la saturation en oxygène pour évaluer une aggravation éventuelle. Pour rappel il est signalé des situations d’hypoxie sans dyspnée ressentie.
Les autres paramètres importants sont :

• La fréquence respiratoire ;
• La pression artérielle ;
• La fréquence cardiaque ;
• L’état général du patient et sa vigilance.

Voici donc les lignes directrices régionales détaillées relative à l’oxygénothérapie à domicile en Hauts-de-France – Hors EHPAD  :

1. L’oxygénothérapie en aval d’une hospitalisation

Afin de diminuer les durées de séjour en hospitalisation, en fonction de l’état clinique du patient, de son environnement, des soins à lui apporter et de leur durée estimée, la sortie pourra être organisée :

• en soins de suite et de réadaptation,
• en hospitalisation à domicile,
• avec l’intervention de prestataires à domicile.

La sortie sera organisée conformément aux recommandations professionnelles en vigueur et aux critères d’éligibilité (voir annexe 1 des recommandations) des patients pour chacune des modalités de sortie.
Un lien spécifique et privilégié devra être établi entre le médecin traitant et l’équipe référente en établissement de santé (et notamment une ligne téléphonique identifiée). L’avis du médecin traitant, qui connaît le patient et son entourage proche, sera systématiquement recherché.
Une attention particulière sera portée à l’environnement du patient et aux risques de contamination de l’entourage en fonction de la date de sortie d’hospitalisation et de la date de sortie d’isolement (la date de sortie d’isolement pouvant être postérieure à sa date de sortie d’hospitalisation).
Enfin, une vigilance sera demandée aux équipes dans le suivi des patients sortant sous O2 et sous dexaméthasone. En effet, il existe un risque de rebond sur l’oxygénorequérance lors du sevrage des corticoïdes.

2. L’oxygénothérapie en amont d’une hospitalisation

Au regard des recommandations professionnelles, et comme indiqué ci-dessus, l’oxygénothérapie à domicile en amont d’une hospitalisation n’est pas une option privilégiée à ce jour.
Lorsqu’il est suspecté ou confirmé qu’un patient à domicile est touché par la COVID-19, un suivi rapproché doit être mis en place. En ambulatoire, il est fortement recommandé de mettre en place le suivi tel que préconisé par l’algorithme de suivi d’un patient Covid-19 suspect ou confirmé en ambulatoire en annexe  des recommandations. Ce suivi rapproché permet au médecin traitant, en lien avec l’infirmier(e), d’identifier les patients pour lesquels une hospitalisation s’avère nécessaire afin que le besoin soit, dans la mesure du possible, anticipé et la prise en charge la plus précoce possible.
Il est ainsi rappelé qu’un patient recevant un résultat positif de test antigénique ou RT-PCR positif doit consulter son médecin traitant pour une évaluation initiale de son état clinique ainsi que pour l’identification des éventuels risques de décompensation.

Proposer une oxygénothérapie à domicile : une modalité adaptée pour certains patients

En complément de ses travaux sur le suivi en médecine de ville des personnes infectées par le SARS-Cov-2 ou suspectées d’être contaminées, la Haute Autorité de santé publie des Réponses rapides sur la prise en charge à domicile de patients atteints de la Covid-19 qui nécessitent une oxygénothérapie. Elle y définit les critères d’éligibilité des patients, les conditions de la mise en œuvre de l’oxygénothérapie, le suivi et la coordination nécessaires pour garantir la sécurité des soins. Ce travail a été élaboré en collaboration avec les professionnels et les associations de patients.

L’essentiel :

Réponse rapide n°1 : la prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie, dans le cadre d’un parcours de soins coordonné entre la ville et l’hôpital, doit être exceptionnelle et réservée au contexte épidémique actuel.

Réponse rapide n°2 : cette prise en charge est réservée à 2 situations : les patients hospitalisés pour la Covid-19, sortant sous oxygénothérapie et les patients atteints de la COVID 19 non hospitalisés ayant des besoins en oxygène < 4 L /min.

Réponse rapide n°3 : cette prise en charge est mise en place dans le cadre d’une équipe pluriprofessionnelle de premier recours en lien avec une équipe hospitalière de référence (pneumologie, maladies infectieuses, soins critiques, …) et le SAMU.

Réponse rapide n°4 : les critères d’éligibilité des patients sont liés :

• à l’environnement : domicile fixe et salubre, présence permanente d’un aidant, isolement possible, à moins de 30 minutes de l’établissement de santé de référence disposant d’une structure d’urgence ou d’un SMUR de proximité ;
• au patient : autonome, SpO2 < 92 %, sans critère d’exclusion (1 critère majeur ou au moins 2 critères mineurs).

Réponse rapide n°5 : l’objectif de l’oxygénothérapie est de maintenir une SpO2 > 92 %.

Réponse rapide n°6 : une anticoagulation prophylactique et des corticoïdes faible dose (dexaméthasone 6 mg/jour ou équivalent pendant 5 à 10 jours) sont prescrits en complément de l’oxygénothérapie.

Réponse rapide n°7 : toute aggravation nécessite un contact :

• avec une équipe hospitalière de référence si débit d’oxygène > 3 L/min avec désaturation rapide (quelques heures) ou apparition d’une complication quelle qu’elle soit, non amélioration après 72 heures, décision du médecin généraliste à tout moment ;
• avec le SAMU Centre 15 en vue d’une hospitalisation soit en cas de : débits d’oxygène ≥ 4 L/mn, désaturation à SpO2 < 90 % à deux prises consécutives

Ces réponses rapides, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données.

Précautions sur la prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie

Le 09/11/2020, la HAS a mis en ligne ses réponses rapides relatives à la prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie dans le cadre de la COVID-19.

L’Ordre Régional des Médecins, l’URPS Médecins Hauts de France et la CozREB (Cellule opérationnelle zonale Risque Epidémiologique Biologique) s’associent pour vous appeler à la plus grande précaution quant à la mise en place d’une partie des réponses mentionnées.

Ainsi dans cet avis, la HAS stipule que « cette prise en charge est réservée à 2 situations : les patients hospitalisés pour la Covid-19, sortant sous oxygénothérapie et les patients atteints de la COVID 19 non hospitalisés ayant des besoins en oxygène < 4 L /min » (réponse n°2). Il est également mentionné que ces prises en charge « doivent être exceptionnelles et réservées au contexte épidémique actuel » (réponse n°1).

Il nous semble important de vous rappeler qu’actuellement dans les Hauts de France, un patient suspect de COVID 19 ou positif qui nécessite de l’oxygénothérapie doit être adressé à l’hôpital. Une évaluation y sera réalisée (gaz du sang, bilan sanguin, imagerie, surveillance des constantes sur quelques heures). Si le patient nécessite de l’oxygène, il sera hospitalisé. En effet, jusqu’à présent, les capacités hospitalières ont toujours permis une prise en charge à l’hôpital lorsque cela était nécessaire. Par ailleurs, il faut préciser que la dégradation de la fonction respiratoire est souvent rapide. Ce dernier point justifie d’adresser à l’hôpital les patients ayant des critères d’hospitalisation y compris ceux sans facteur de risque de forme grave. 

Il relève bien évidemment de votre responsabilité médicale de décider de la prise en charge appropriée pour vos patients mais il nous semblait important de vous apporter ces clés de lecture de sorte à vous mettre en alerte du risque de sur-interprétation de ces réponses.

Vous trouverez également les « rappels réglementaires et techniques pour l’oxygénothérapie de courte durée au domicile, dans le contexte de patients atteints de Covid19 grave hors milieu pneumologique », diffusés par la SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française) en date du 06/11/2020.

Dispositifs à disposition des médecins traitants dans le cadre du suivi des patients souffrant de la covid

(30 octobre – Source : HCSP)

Dans son rapport du 23/07/2020, le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) rappelle que « la fréquence de la surveillance est à l’appréciation du spécialiste en médecine générale selon l’évaluation clinique, l’existence de facteurs de risque de Covid—19 grave et la situation du patient (compréhension des conseils, environnement familial et social, capacité à utiliser un outil numérique).

Cette surveillance doit être renforcée notamment lors de la 2e semaine d’évolution, entre J6 et J12 du début des symptômes. Il est possible de recourir à des applications numériques lorsque l’état du patient l’autorise (télésuivi covid PREDICE, Covidom,…).
L’examen de choix dans la surveillance est la mesure de la saturation en oxygène pour évaluer une aggravation éventuelle. Pour rappel il est signalé des situations d’hypoxie sans dyspnée ressentie.

• La fréquence respiratoire ;
• La pression artérielle ;
• La fréquence cardiaque ;
• L’état général du patient et sa vigilance.

Personnes à surveiller :

Tous les patients doivent être surveillés à la 2e semaine d’évolution (J6-J12) mais il est nécessaire d’apporter une attention particulière aux : 

• patients avec facteurs de risque de formes graves de Covid-19 ; 
• patients avec des pathologies chroniques non listées, à ce jour, comme à risque de forme grave de Covid-19 ; 
• patients précaires ou isolés ; 
• patients ayant une symptomatologie bruyante, sans signe d’alerte de gravité (asthénie intense, fièvre élevée, fréquents épisodes de toux, diarrhée profuse etc..) »

Le nombre de patients va nécessairement augmenter dans les prochaines semaines, nous vous rappelons donc les outils à votre disposition pour vous permettre d’optimiser l’accompagnement de vos patients covid :

Outil de télésuivi covid (patient, médecin, IDEL, établissements) sous le portail régional de télémédecine PREDICE :

Consultez la page téléconsultation/telesuivi, bandeau vert « Télésuivi covid-19 sous le portail régional PREDICE »

Accompagnement médical renforcé grâce à un(e) infirmier(ère) libéra(e)

Pour les suivis médicaux plus complexes ou si vous êtes considéré comme public vulnérable, n’hésitez pas à collaborer avec vos infirmier(ère)s libéraux(libérales)  habituel(le)s pour organiser le suivi de vos patients covid à domicile.

Soutien pour le respect de l’isolement et des gestes barrières grâce aux équipes mobiles covid de ville

Consultez la page équipes mobiles covid de ville

Consulter la page Arrêt de travail

L’URPS Médecins a collaboré avec l’URPS Infirmiers, le COZREB (Coordination Opérationnelle de la Zone de défense et de sécurité Nord Risque Epidémique et Biologique)/ CHRU de Lille et l’ARS pour réaliser un algorithme de suivi pour vos patients suspects ou confirmés covid+.

En complément de ce schéma, nous vous rappelons que la surveillance à domicile repose sur :

Pour le patient :

• le confinement à domicile,
• la surveillance de la température 2 fois par jour,
• la consigne, en cas d’aggravation de l’état général, d’un appel au médecin traitant au médecin ayant réalisé le diagnostic initial ou, à défaut ou en cas de signes de gravité, d’appeler le SAMU-Centre 15,
• privilégier la téléconsultation et, si impossibilité, le port d’un masque chirurgical lors de l’intervention d’un professionnel de santé ou d’une consultation médicale est indispensable.

Pour l’entourage :

• la surveillance personnelle de la température 2 fois par jour,
• la surveillance des signes respiratoires,
• la restriction des activités sociales et des contacts avec des personnes fragiles (selon les critères énoncés par HCSP).

Pour l’un comme pour l’autre, il faut de suivre les règles d’hygiène.

En cas d’impossibilité de réaliser ces consignes de surveillance (absence de thermomètre, oxymètre, masques etc.), le suivi peut être également renforcé à domicile par des infirmier(ère)s libéraux(ales) :

Cette prise en charge spécialisée doit être prescrite par le médecin qui suit un patient confiné à domicile présentant des symptômes d’infection à Covid-19.

Le médecin précise la fréquence du suivi et les signes d’alerte à suivre ainsi que ses conditions de rappel ou d’appel au 15 en cas d’urgence vitale.

Pour le suivi à domicile de patients présentant des symptômes d’infection à Covid-19, l’infirmier cotera un acte de surveillance clinique de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) qui peut être utilisé par analogie(AMI 5,8).

Téléchargez la conduite à tenir

Téléchargez la Prise en charge en ambulatoire – Patients potentiellement COVID

Voici les conseils de bon sens à appliquer concernant l’organisation des consultations :

• Privilégiez la téléconsultation, qu’elle soit simple ou accompagnée par un(e) infirmier(ère) libéral(e) ou un pharmacien(ne). Si besoin, l’URPS Médecins peut vous aider pour vous équiper d’un système de téléconsultation gratuit.
• Supprimer les consultations libres sans rendez-vous.

Concernant la prise en charge et le suivi des patients covid, l’ARS a travaillé en lien avec les infectiologues et l’URPS pour vous proposer des conduites à tenir correspondant à vos demandes de terrain : 

• Suivi en ville des patients potentiellement infectés par le COVID-19
• Organisation des consultations en cabinet de médecine générale
• Consignes de confinement à destination du patient
• Arbre décisionnel de prise en charge en ambulatoire des patients potentiellement COVID au 15 mars 2020

Ces fiches sont amenées à évoluer dans les prochains jours et d’autres viendront également compléter ces conduites à tenir.

Vous sont également rappelées :

• Les lignes directrices pour la prise en charge en ville des patients symptomatiques en phase épidémique de COVID-19
• Le récapitulatif réalisé par le collège de médecine générale.

Une information complète est d’ailleurs disponible sur le site coronaclic.fr

• Suspicion de covid, sans pneumonie : traitement symptomatique en ambulatoire, pas de traitement antiviral en raison de l’absence de traitement spécifique du covid-19 validé à ce jour pour les formes non graves (source : HCSP et infectiologues du CHRU – 07/04/2020)
• Suspicion de covid, avec pneumonie : Augmentin 1gx3 pendant 7 jours (pristinamycine si allergie) pour traiter une éventuelle surinfection bactérienne à la pneumonie virale initiale (source : infectiologues du CHRU – 07/04/2020)

Téléchargez l’algorithme de prise en charge thérapeutique et orientation du patient en cas de pneumopathie aiguë de l’adulte en contexte covid-19

De façon générale, il s’agit de bien expliquer le risque d’aggravation des symptômes à J7/J10 et d’organiser le suivi en ville des patients (fiche d’autosurveillance des symptômes, passage IDE, autres.) Les modalités de suivi sont à adapter aux facteurs de risque des patients et de son état clinique. La fréquence de surveillance est donc à adapter en fonction.

En cas d’allergie avérée du patient au paracétamol, il est conseillé d’appliquer d’autres moyens « naturels » : hydratation +++, ventilation de la pièce, minoration du chauffage, pose d’un gant de toilette humide sur le front…

Dans tous les cas, le recours aux AINS est totalement contre indiqué dans cette situation. (Source : infectiologues du CHRU – 26/03/2020)

A ce jour il n’y a aucun traitement anti-infectieux qui ait fait sa preuve d’efficacité dans la prise en charge du covid-19 (au 19/03/2020). Les deux documents suivants vont aussi dans ce sens (Avis du CNGE en date du 27/03/2020) et une alerte de l’ANSM (26/03/2020).

• Le Plaquenil (hydroxychloroquine), nous le savons, présente comme risques principaux : troubles du rythme cardiaque (allongement du QT) pouvant engager le pronostic vital, hypoglycémies sévères. N’oublions pas le risque d’hépatite et de cytopénies (voire aplasie médullaire) imposant des NFS régulières. Ce médicament dispose d’une AMM pour les indications suivantes : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux (discoïde et subaigu), lupus systémique et lucites.

« La spécialité pharmaceutique PLAQUENIL et les préparations à base d’hydroxychloroquine ne peuvent être dispensés par les pharmacies d’officine que dans le cadre d’une prescription initiale émanant exclusivement de spécialistes en rhumatologie, médecine interne, dermatologie, néphrologie, neurologie ou pédiatrie dans le cadre d’un renouvellement de prescription émanant de tout médecin ».  (Source : Décret N°2020-314

• Le Kaletra (lopinavir/ritonavir) pose le principal problème de la survenue fréquente d’hépatite et de pancréatite. Il a également été rapporté, de façon fréquente : des leuco-neutropénies. Ce médicament est à prescription initiale hospitalière.

Suite à vos demandes, vous trouverez ci-dessous un état des connaissances relatif au risque thrombotique adapté à la ville.

Élaborées par nos infectiologues de référence, ces dernières recommandations sont issues du rapport relatif à l’actualisation de la prise en charge des patients atteints de Covid-19 du 23/07/2020, le HCSP (Haut Conseil pour la Santé Publique) ainsi que les dernières recommandations de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV, https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/propositions_sfmv_covid_mtev.pdf).

Il est possible de résumer, pour la ville, de façon consensuelle les stratégies prophylactiques suivantes : 

• Estimer le risque thrombotique et hémorragique des patients en utilisant des scores de risque. 
• Formes modérées non oxygéno-dépendant chez des patients hospitalisés ou non, avec une réduction de mobilité et présentant des facteurs de risque de MTEV : Prophylaxie par HBPM ou fondaparinux selon les posologies habituelles pour une durée de 7 à 10 jours.
• En cas d’Insuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/min) : Prophylaxie par HNF selon les posologies préconisées de 5000 UI x 2 à 3 / jour par voie sous-cutanée.

Rappel des facteurs de risque de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse)

On peut envisager une thrombo-prophylaxie chez les patients covid-19 qui présentent en plus d’une réduction de mobilité importante au moins un facteur de risque parmi les suivants :

• IMC >30 kg/m²
• Age > 70 ans
• Cancer en cours de traitement
• Antécédent personnel de MTEV
• Chirurgie majeure de moins de 3 mois.

Bilan systématique avant prescription d’héparine : numération plaquettaire, créatinine et bilan hépatique.

En l’état actuel des connaissances, il n’est pas licite de suivre l’évolution des dosages de D dimères pour décider une thrombo-prophylaxie.

Au-delà de 14 jours de thrombo-prophylaxie, s’il persiste une importante réduction de mobilité ET un facteur de risque majeur persistant, la poursuite de la thrombo-prophylaxie sera discutée.

Les traitements anti agrégants plaquettaires ne seront pas interrompus.

Ces recommandations sont valables chez le patient ambulatoire COVID 19 prouvé et chez le patient sortant d’hospitalisation pour COVID 19 prouvé avec facteur de risque de MTEV (cf. ci-dessus) et une réduction de déambulation. Nous insistons ici sur la nécessité de réévaluer régulièrement le patient afin de pouvoir estimer sa déambulation.

Sortie d’hospitalisation (pour covid ou non)

A la suite d’une hospitalisation (pour du COVID ou non) et une fois que le patient est sorti de sa période à risque de MTEV (qu’il a repris notamment une déambulation habituelle), le sur-risque de MTEV peut perdurer quelques semaines après surtout chez la personne âgée. En clair, cela ne justifie pas la poursuite des anticoagulants  de façon systématique mais nécessite une surveillance clinique régulière : être attentif aux signes évocateurs de phlébite et signes respiratoires.

Corticoïdes

• Et population générale :

Un patient qui est déjà sous corticothérapie pour une pathologie chronique connue et suivie ne doit pas se voir modifier son traitement de base sans raison. Cette modification (en cas de signes infectieux notamment) se fera après discussion entre médecins (médecin traitant et médecin spécialiste de la pathologie). Nous pouvons citer, à titre d’exemple (liste non exhaustive), la sclérose en plaque ou l’asthme.

Il n’y a pas lieu d’introduire des corticoïdes sur une pneumonie en ville (COVID 19 ou non) du fait de l’absence de bénéfice.

• Et sujet âgé :

Il n’y a pas de nouvelles recommandations : pas de corticoïdes en ville.

Il n’y a pas non plus de protocole à ce jour de corticothérapie en EHPAD.

(22 avril – Source : Société Française de Médecine Vasculaire)

• Téléchargez les propositions de la Société Française de Médecine Vasculaire pour la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse des patients avec COVID 19 non hospitalisés
• Téléchargez le diaporama expliquant ces propositions

L’infection par le COVID 19 entraîne des perturbations biologiques importantes en faveur d’une coagulopathie comme l’élévation des D dimères et un syndrome inflammatoire important  (et de nombreuses autres perturbations de l’hémostase).

Prévention de la MTEV et après hospitalisation en dehors du contexte du COVID 19

La question d’une thromboprophylaxie chez les patients à la sortie d’une hospitalisation peut se poser si le risque persiste. Différents essais montrent une réduction du risque thromboembolique veineux sous enoxaparine ou rivaroxaban. Cependant le bénéfice clinique net de ces interventions n’est pas démontré chez l’ensemble des patients, expliquant qu’une prophylaxie prolongée n’est pas recommandée au-delà de 14 jours.

Prophylaxie de la MTEV en cas de COVID 19 chez des patients à domicile

En l’état actuel des connaissances, il n’est pas licite de suivre l’évolution des dosages des D dimères pour décider une thrombo-prophylaxie. Il n’est pas licite de réaliser de manière systématique des écho-Doppler répétés pour rechercher une thrombose veineuse profonde en l’absence de signes cliniques évocateurs de MTEV. Le risque thromboembolique des patients COVID-19 peut-être secondaire à une réduction de mobilité associée à la pneumopathie virale. La présence d’un facteur de risque (obésité, cancer actif, antécédent de MTEV, chirurgie majeure de moins de 3 mois, patient de plus de 70 ans), en plus de l’immobilisation, peut être considérée comme une situation clinique proche de celle des patients hospitalisés pour lesquels la thromboprophylaxie est recommandée. Dans ce cas, il est suggéré une thrombo-prophylaxie de 7 à 14 jours par Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)  ou fondaparinux (ARIXTRA) à dose standard. Il ne sera pas réalisé de dosage spécifique en dehors de la numération plaquettaire, la créatinémie et un bilan hépatique avant prescription d’héparine. Après 14 jours de thrombo-prophylaxie, s’il persiste une importante réduction de mobilité ET un facteur de risque majeur persistant, la poursuite de la thrombo-prophylaxie sera discutée. Il faudra toujours réaliser avant le début du traitement prophylactique une évaluation du risque hémorragique de façon empirique ou à l’aide de scores. Les traitements antiagrégants plaquettaires ne seront pas interrompus.
Pour les patients sortant d’hospitalisation, la thromboprophylaxie doit être réévaluée régulièrement.

(22 avril – Source : Collège National des Enseignants en Gynécologie Médicale et de l’Unité de Formation Hémostase clinique de Cochin)

Contraception hormonale estroprogestative (COP) :

Toutes les COP quelle que soit la voie d’administration augmentent le risque de MVTE. En raison des modifications de la coagulation sous-jacente et du délai du retour à un niveau de base (6 à 8 semaines), il ne semble pas raisonnable de modifier la COP :

• Si pas de facteur de risque surajouté et COVID-19 peu sévère : poursuite de la COP +/- associée à une contention
• Si facteurs de risque surajoutés et/ou COVID- 19 symptomatique (alitement, fièvre, …) : Poursuite de la contraception associée à une HBPM préventive type Lovenox 4000UI/jour et si poids > 90 kgs 6000 UI/jour jusqu’à guérison.

Contraception hormonale progestative (en dehors de la contraception injectable par acétate de médroxyprogestérone)

Ce type de contraception n’est pas associé à des modifications de la coagulation : poursuite de cette contraception.

Traitement hormonal de ménopause (THM)

              1. Estrogènes par voie orale :

Les estrogènes par voie orale augmentent le risque de MVTE. En raison des modifications de la coagulation sous-jacente et du délai du retour à un niveau de base (6 à 8 semaines), il semble raisonnable de réévaluer la balance bénéfice-risque et de modifier ce THM pour soit l’arrêter (balance bénéfice-risque défavorable) soit le modifier pour une voie percutanée associée à la progestérone naturelle ou dydrogestérone :

• Si pas de facteur de risque surajouté et COVID-19 peu sévère : pas d’HBPM
• Si facteur de risque surajouté et/ou COVID- 19 sévère (alitement fièvre …) : HBPM préventive type Lovenox 4000UI/jour et si poids > 90 kgs 6000 UI/jour jusqu’à guérison

               2. Estrogènes par voie non orale (gel ou patch d’estradiol) :

Pas de sur-risque thromboembolique donc poursuite du THM

Traitement hormonal adjuvant (type Tamoxifène)

Le Tamoxifène augmente le risque de MVTE. En raison des modifications de la coagulation sous-jacente et du délai du retour à un niveau de base (6 à 8 semaines), il ne semble pas raisonnable de modifier ce traitement compte tenu de la balance bénéfice risque :

• Si pas de facteur de risque surajouté et COVID-19 peu sévère : poursuite du traitement
• Si facteur de risque surajouté et /ou COVID-19 symptomatique (alitement, fièvre…) : HBPM préventive type Lovenox 4000UI/jour et si poids > 90 kgs 6000 UI/jour.

(26 mars – Source : Infectiologues du CHRU et ARS)

En cas de signes de gravité, il s’agit d’organiser le transfert du patient en lien avec le centre 15. Le moyen de transport le plus adapté ainsi que le lieu d’hospitalisation devra être discuté avec le SAMU en fonction des places et des moyens disponibles.

Il est recommandé de ne pas prendre contact directement avec le centre hospitalier afin d’éviter les erreurs d’aiguillage.

(3 avril)

Afin de protéger la santé des soignants, si un patient présente une symptomatologie COVID, nous vous proposons de préciser sur l’ordonnance la mention « Covid + » avec l’accord du patient.

En l’absence d’accord du patient, nous vous invitons à indiquer la mention « Mesures de protection indispensables ».  Cette mention permettra aux soignants d’organiser leur activité (consultation ou tournée dédiées COVID) et d’adapter leur tenue de protection.

Par ailleurs, tout soignant, lors de la prise de rendez-vous, est invité à demander les précisions nécessaires pour assurer sa protection dans un contexte épidémique.

(26 mars – Source : Infectiologues du CHRU, Hygiéniste du CPIAS)

Il est conseillé de maintenir la réalisation du TDR/Streptotest, sous réserve du port d’un masque chirurgical (précautions gouttelettes).

A priori, absence de risque d’aérosolisation du virus en cas de quinte de toux puisqu’il ne s’agit pas d’un geste sur les voies respiratoires profondes.  Sont à risque d’aérosolisation du virus les gestes invasifs sur les voies aériennes basses (intubation, extubation, kiné respiratoire, nébulisations).