urps médecin

Siège social LILLE

118 BIS RUE ROYAL
59000 LILLE
Tel : 03 20 20 20 20

Antenne AMIENS

118 BIS RUE ROYAL
59000 LILLE
Tel : 03 20 20 20 20

CONTACTEZ-NOUS

Pneumologie

Imagerie thoracique dans la pneumonie COVID-19 : actualisation des recommandations

Actualisation des recommandations d’imagerie thoracique dans la pneumonie COVID-19

(13 novembre – source : Société Français de Radiologie)

En date du 09/11, la Société Française de Radiologie (SFR) a publié une actualisation de ses recommandations d’imagerie thoracique dans la pneumonie COVID-19, document rédigé par le bureau de la Société d’Imagerie Thoracique (SIT) et relu par la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), https://ebulletin.radiologie.fr/actualites-covid-19/actualisation-recommandations-dimagerie-thoracique-pneumonie-covid-19Les recommandations initiales restent valables.

L’imagerie thoracique au cours de cette deuxième vague épidémique garde un rôle prépondérant mais ses indications nécessitent d’être revues à la lumière de l’expérience acquise et des progrès réalisés dans l’accès aux tests virologiques. Le scanner thoracique sans injection est l’imagerie de référence dans la pneumonie COVID-19. La question principale n’est donc pas « quel type d’imagerie réaliser ? » mais « chez qui et quand réaliser un scanner thoracique ? ».

1. A la phase initiale

  • A la différence de la première vague où les patients arrivaient aux urgences sans diagnostic, la majorité arrive maintenant aux urgences avec un test PCR positif réalisé en ville. Chez ces patients, le scanner thoracique n’est pas systématique mais est indiqué lorsqu’il existe des signes de mauvaise tolérance respiratoire (dyspnée, désaturation ou hypoxémie sévère). Le scanner permet de grader la sévérité de l’atteinte pulmonaire ce qui fournit une information pronostique. Il peut aussi aider à l’orientation des patients (hospitalisation vs prise en charge ambulatoire) même si cette décision repose avant tout sur la clinique.
  • En l’absence de dyspnée ou de désaturation, une PCR ou sérologie positive seule n’est pas une indication de scanner.
  • Si le diagnostic de pneumonie COVID est suspecté sans preuve PCR, le scanner offre de bonnes performances diagnostiques (Se = 90%, Sp = 91%) ce qui permet de rattraper d’éventuels faux négatifs de la PCR et aussi de poser des diagnostics différentiels.
  • Il n’y a pas de justification à injecter systématiquement les scanners lors du bilan initial. Il est essentiel de connaitre la date du début des symptômes. Si les complications thrombo-emboliques sont fréquentes dans les formes graves de la maladie, généralement à partir de J10, la prévalence de l’embolie pulmonaire au cours de la première semaine ne semble pas plus élevée que dans une population non COVID. Cependant, deux circonstances particulières doivent faire envisager un angioscanner à la phase précoce :
    • Une discordance entre des lésions parenchymateuses pulmonaires absentes ou minimes et un tableau clinique sévère compatible avec une EP
    • Des D-dimères très augmentés. Il n’y a pas de données validant un seuil de D-dimères à partir duquel l’angioscanner est indiqué. Plusieurs publications suggèrent que le risque d’embolie pulmonaire devient très important au-delà d’un seuil de D-dimères à 3000 μg/L.

2. Au cours des 15 premiers jours

  • En dehors de protocoles de recherche clinique, il n’y a pas lieu de réaliser un scanner pour réévaluation thérapeutique chez des patients cliniquement stables.
  • En cas d’aggravation clinique avérée, un angioscanner thoracique est le plus souvent indiqué. Cet examen permet de rechercher une embolie pulmonaire mais aussi une évolution péjorative sous forme de SDRA, une surinfection bactérienne ou aspergillaire, ou un pneumothorax sous ventilation mécanique.

3. Après 3 semaines – 1 mois d’évolution

  • Une réévaluation TDM sans injection pourrait être indiquée en cas d’atteinte initiale sévère (oxygénothérapie prolongée, étendue des lésions >25% du volume pulmonaire), notamment pour ceux qui restent hypoxémiques ou symptomatiques.
  • Des signes de distorsion architecturale (bronchectasies de traction) peuvent être visibles à 3-4 semaines mais sont souvent lentement réversibles par la suite. Il convient donc à ce stade d’éviter le terme de « fibrose pulmonaire » anxiogène pour les patients et les cliniciens.

4. Après 3 mois

  • Un scanner sans injection à la recherche de séquelles fibrosantes peut être indiqué à 3 mois et éventuellement à 6 mois chez les patients dont l’atteinte respiratoire initiale était sévère.
  • Un scanner sans injection peut également être indiqué à 3-6 mois chez les patients avec symptomatologie résiduelle marquée.
Oxygénothérapie à domicile
Maladies Respiratoires Chroniques Sévères : Recommandations HAS

Téléchargez la fiche Maladies Respiratoires Chroniques Sévères

Actualisation « Prise en charge ambulatoire des patients atteints de maladies respiratoires chroniques sévères » 

(14 juin – Source : HAS du 11/06/2020)

La Haute Autorité de Santé, en association avec la SPL (Société de Pneumologie de Langue Française) et la FFP (Fédération Française de Pneumologie), a publié une actualisation au 11/06 de ses réponses rapides dans le cadre du COVID-19 – Prise en charge ambulatoire en post confinement des patients atteints de maladies respiratoires chroniques sévères, il en ressort les éléments suivants :

  1. Les patients atteints de maladies respiratoires chroniques sévères sont à risque de développer une forme sévère de COVID-19.
  2. Pour diminuer le risque de contamination, les patients ayant une maladie respiratoire chronique sévère et leurs aidants doivent utiliser les mesures barrière avec une attention toute particulière.
  3. Le médecin traitant ou l’équipe de soins accompagne le patient dans la décision partagée sur les modalités de levée du confinement et d’adaptation de son mode de vie. Dans ce cadre, pour les patients les plus sévères c’est-à-dire ceux dont l’état de santé nécessite une supplémentation en oxygène, il est conseillé d’adapter la levée du confinement, sans pour autant restreindre leur accès aux soins dont ils ont besoin.
  4. Il faut maintenir les consultations de suivi, privilégier la téléconsultation pour :
    • rechercher l’existence d’exacerbations, la fatigue, la fièvre (prise de température 2 fois par jour) ;
    • vérifier l’observance du traitement (incluant comment le médicament est pris et sa posologie), la technique d’inhalation et particulièrement l’adhésion au traitement par corticothérapie inhalée (asthme, certaines BPCO) ou par corticothérapie orale au long cours (asthme sévère, certaines pneumonies infiltrantes diffuses) ;
    • s’assurer du maintien du support respiratoire éventuel qu’il s’agisse d’une ventilation non inva-sive (VNI) au long cours ou d’une oxygénothérapie longue durée ;
    • s’assurer du maintien du soutien à domicile éventuel, sanitaire (kinésithérapie, soins d’une IDE), social (auxiliaire de vie) et familial (aidants).
  5. Il faut rappeler au patient la conduite à tenir en cas d’exacerbation de la maladie (en se référant au plan d’action personnalisé : savoir quand appeler son médecin généraliste, ajuster son traitement, augmenter le recours au masseur-kinésithérapeute).
  6. Il faut s’assurer du contrôle des facteurs de risque et des comorbidités :
    • le maintien du sevrage tabagique ;
    • la poursuite d’une activité physique minimale au domicile ;
    • l’équilibre autant que possible et la régularité de l’alimentation ;
    • la gestion du stress par le patient en période épidémique, en lien avec le médecin traitant et si nécessaire le pneumologue en cas d’utilisation de médicaments dépresseurs respiratoires (en particulier benzodiazépines) ;
    • le contrôle d’une maladie cardio-vasculaire associée.
  7. Une consultation en présentiel par le médecin généraliste est nécessaire en cas d’exacerbation de la maladie respiratoire avec augmentation des symptômes.
  8. Il n’existe pas de particularité clinique pour le COVID-19 chez ces malades mais l’aggravation de l’état respiratoire en particulier de la dyspnée et/ou de la toux dans un contexte fébrile doit faire suspecter un COVID-19.
  9. Chez ces patients fragiles et suspects de COVID-19, les critères d’hospitalisation sont définis dans le schéma ci-dessous.

Pneumopathie aiguë de l'adulte en contexte covid : Algorithme de prise en charge

L’URPS Médecins met à votre disposition un algorithme permettant d’accompagner votre décision en cas de suspicion de pneumopathie aiguë en contexte covid-19. Il a été élaboré par des pneumologues et des généralistes élus en collaboration avec la CoZ REB Nord (Coordination Opérationnelle de la Zone de défense et de sécurité Nord Risque Epidémique et Biologique).

Il vous présentera notamment un score clinique covid-19 vous permettant d’envisager le recours aux urgences si le score est >3, quel que soit l’âge.

Il vous présente également la conduite actuellement recommandable en l’absence de moins de 2 facteurs de risque ou score <3.

 

Corticoïde

(30 octobre – HCSP et SFMV)

Un patient qui est déjà sous corticothérapie pour une pathologie chronique connue et suivie ne doit pas se voir modifier son traitement de base sans raison. Cette modification (en cas de signes infectieux notamment) se fera après discussion entre médecins (médecin traitant et médecin spécialiste de la pathologie). Nous pouvons citer, à titre d’exemple (liste non exhaustive), la sclérose en plaque ou l’asthme.

Il n’y a pas lieu d’introduire des corticoïdes sur une pneumonie en ville (COVID 19 ou non) du fait de l’absence de bénéfice.

Patients asthmatiques

(26 avril – Source : Société Française d’Allergologie)

Téléchargez le document en intégralité

Le groupe de travail Asthme et Allergies de la Société Française d’Allergologie a publié une position sur la prise en charge des asthmatiques pendant l’épidémie.
De manière générale, les traitements de l’asthme doivent être poursuivis à dose efficace pour que l’asthme, quelle que soit sa sévérité, soit contrôlé durant cette période épidémique à COVID-19.
Dans l’épidémie actuelle de COVID-19, les asthmatiques ne semblent pas surreprésentés, d’après les données préliminaires dont on dispose. Néanmoins, il n’existe pas de donnée spécifique concernant les exacerbations d’asthme et a fortiori les exacerbations graves, en relation directe avec cette infection. D’un point de vue théorique, il n’est pas exclu que l’infection par COVID-19 puisse être responsable d’une exacerbation d’asthme.

Traitement de fond

Tous les traitements de fond de l’asthme doivent être maintenus pendant la période de l’épidémie et adaptés pour l’asthme soit parfaitement contrôlé. Les corticoïdes inhalés n’exposent pas à un risque d’infection virale respiratoire plus sévère en général et d’infection par le SARS-CoV-2 sur les données disponibles. De même, les biothérapies doivent être maintenues, en gardant le rythme des injections prescrit. En effet, les biothérapies prescrites dans l’asthme ne sont pas immunosuppressives.

Initiation des biothérapies

En cas de mauvais contrôle de l’asthme, il n’y a pas de raison de différer le début d’une biothérapie si elle est indiquée.

Traitement des exacerbations

En cas d’exacerbation d’asthme fébrile, même avec suspicion d’infection par COVID-19, il ne faut pas retarder l’administration des corticoïdes systémiques à la posologie habituelle (0.5 à 1 mg/kg), notamment de ne pas attendre un résultat de test diagnostic RT-PCR. La durée de traitement habituelle (5 jours) doit être maintenue même si l’infection par COVID-19 est confirmée.
Les corticoïdes ne sont pas des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), molécules associées à des formes plus graves d’infection par COVID-19.
L’utilisation d’une chambre d’inhalation est à privilégier. L’utilisation des nébulisations à domicile, chez un patient suspect ou confirmé, doit être limitée au maximum du fait du risque de dissémination du virus, l’utilisation d’une chambre d’inhalation est à prioriser.

Prévention

Les mesures barrières et le confinement doivent être appliquées. En cas de profession à risque d’exposition au COVID-19 (soignants, enseignants…), l’aménagement du poste de travail doit être discuté avec l’employeur et le médecin du travail en fonction de la sévérité et du contrôle de l’asthme ainsi que de la prise ou non d’une corticothérapie orale au long cours.

Prise en charge de la crise d’asthme

Les corticoïdes par voie générale ne sont pas contre-indiqués chez les patients présentant une crise d’asthme. (Avis HCSP le 23/03)

Chez un patient asthmatique, covid probable, sous traitement de fond, faut-il suspendre la corticothérapie inhalée ?

C’est un traitement de fond donc non. La question se posera si le patient est grave, et sera donc gérée à l’hôpital.