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Pédiatrie

Syndrome Inflammatoire MultiSystémique de l'enfant (PIMS) : Repérage et prise en charge - DGS

(31/07/2021 – Source : DGS)

Covid-19 : Prise en charge du syndrome Inflammatoire MultiSystémique de l’enfant (PIMS)

Suite à la réponse rapide publiée le 8 juillet 2021 sur son site par la Haute Autorité de Santé, le ministère des Solidarités et de la Santé souhaite informer les médecins prenant en charge des enfants dans un contexte de d’infection à SARS-Cov-2 sur le repérage et l’orientation de ceux présentant un syndrome inflammatoire multi-systémique (PIMS). Cette affection rare et grave relève d’une prise en charge hospitalière, sa détection précoce en premier recours en constitue un enjeu essentiel et un suivi adapté est important pour les enfants l’ayant développée.

Contexte

Depuis fin avril 2020 des cas de myocardite avec état de choc cardiogénique ou de maladie de Kawasaki-like chez des enfants récemment infectés par le SARS-CoV-2 ont été signalés aux autorités sanitaires françaises. D’autres cas ont été décrits dans la littérature internationale.

Le PIMS constitue une nouvelle entité de maladie inflammatoire systémique dont les mécanismes physiopathologiques sont encore mal connus. Une classification des critères du PIMS a été publiée par l’OMS1 .

Il s’agit d’une pathologie rare en France (520 cas au 13 juin 2021) et sévère (1 décès, 2/3 des enfants ont nécessité une prise en charge en soins intensifs).

La publication de réponse rapide par la HAS2 sur le repérage et la prise en charge du PIMS fait suite à une saisine du ministère des Solidarités et de la Santé.

Le repérage

Les signes cliniques et symptômes du PIMS sont peu spécifiques et nécessitent de la part des médecins toute l’attention et la réactivité nécessaires lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique des enfants. Doivent en particulier attirer l’attention les signes les plus fréquents constitués par l’association d’une fièvre élevée avec une altération de l’état général et la présence de signes digestifs.

D’autres signes inconstants peuvent aussi être présents : signes de choc, signes cutanéomuqueux, signes neurologiques ou respiratoires.

Le plus souvent la survenue de ces signes s’observe chez des enfants âgés de 4 à 11 ans mais elle est possible à tout âge. La notion d’infection à SARS-CoV-2 dans les 4 à 6 semaines précédentes ou de contact proche avec un sujet atteint ou suspecté est un élément évocateur de PIMS dont l’absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic.

Il s’agit d’adresser en milieu hospitalier dans les meilleurs délais tout tableau clinique évocateur voire douteux de PIMS chez un enfant. La prise en charge urgente ne doit pas être différée par la réalisation de test biologiques (y compris la recherche d’infection à SARS CoV-2). Si l’enfant présente des risques ou des signes de défaillance hémodynamique, le SAMU doit être contacté.

La prise en charge

Elle est hospitalière et spécialisée pour faire le diagnostic, évaluer la sévérité du tableau, traiter et limiter le risque de séquelles.

La prise en charge est multi disciplinaire et a lieu au sein de services pédiatriques. Elle implique le plus souvent des urgentistes, des réanimateurs, des cardiologues, des infectiologues et des rhumatologues.

Un algorithme de traitement a été élaboré par la Société Française de Pédiatrie et le comité de pilotage du groupe COPIL COVID inflammation3. Ce traitement qui peut associer corticothérapie, immunoglobulines, anti agrégants, anticoagulants, antibiotiques voire biothérapies est fonction de la sévérité clinique du syndrome.

Un accompagnement psychologique du patient ou de sa famille peut être proposé en lien avec le médecin traitant.

Le suivi

Il est essentiel de proposer un suivi adapté à la gravité de l’épisode aux enfants ayant développé un PIMS, s’agissant d’une affection récemment décrite.

Concerté entre l’équipe pédiatrique hospitalière et le médecin traitant (médecin généraliste ou pédiatre) ce suivi prévoit pour tous les enfants à court terme une consultation afin de s’assurer du rétablissement, de prendre en charge le cas échéant de nouveaux signes ou difficultés et d’informer sur la reprise de la scolarité, des activités extra scolaires ou encore sur la vaccination (actuellement non recommandée pour l’enfant ayant présenté un PIMS).

Un suivi particulier renforcé est recommandé pour les enfants ayant présenté une atteinte spécifique d’organe en particulier cardiaque.

Modalités de signalement et suivi de cohorte des enfants ayant présenté un PIMS

La Société Française de Pédiatrie et le comité de pilotage du groupe COPIL COVID inflammation pédiatrique ont mis en place un protocole de collecte de données cliniques et d’explorations complémentaires ainsi qu’une fiche d’évaluation à 6 mois4 .

Epidémies hivernales chez l'enfant et Covid-19

(3 décembre – Source : HCSP)

En date du 22/10/2020, le groupe de travail du HCSP « politique de santé globale de l’enfant » a souhaité l’ouverture d’une autosaisine dont voici ici les résultats.

Pour limiter le risque de saturation des services de soins et de réanimation face à la conjonction de ces trois épidémies, il est nécessaire de l’anticiper, notamment grâce à une active démarche de prévention.

L’une d’entre elles consiste à réduire l’impact d’une épidémie de bronchiolites cet automne et hiver. La sensibilisation aux infections à VRS, leurs conséquences et leurs possibilités de prévention a été très intermittente et insuffisante, contrastant avec la campagne de prévention actuelle vis-à-vis du COVID. Or la régularité de la récurrence de ces épidémies devrait permettre des actions de prévention efficaces en amont afin de réduire la surcharge aigue de consultations en médecine libérale et aux urgences hospitalières, aboutissant à des situations parfois ingérables en terme d’hospitalisations.

Le rappel des recommandations actuelles et leur intérêt pour protéger les nourrissons et les enfants est aussi un moyen de limiter les formes graves chez les enfants les plus fragiles.
A moyen terme, relancer la réflexion sur la vaccination antigrippale des enfants concernera l’automne 2021.

Le HCSP recommande à court terme : 

Recommandation 1 : Lancer le plus rapidement possible une campagne portant sur :
  • Les risques des infections virales saisonnières et de la grippe qui se cumulent avec ceux du COVID ;
  • Le bénéfice du lavage des mains à la fois dans les familles à risque (nourrisson) mais aussi pour la population générale (porteurs adultes ± sains) comme cela est indiqué dans la brochure diffusée par SPF ;
  • Une information ciblée sur le bénéfice du masque au minimum dans les familles à risque et les communautés de très jeunes enfants (crèches, pouponnières, foyers de l’enfance, etc.). L’utilisation de masques adaptés (transparents) est conseillée lorsque cela est possible ;
  • Le développement de campagne de prévention commune au virus de la Covid et au VRS pour renforcer la prévention chez les enfants.

Cette campagne d’information sur les infections virales saisonnière et la grippe devra s’intégrer à celle sur le COVID sans en dénaturer les messages. L’argument principal est que les mesures de prévention sont identiques à celles du COVID mais qu’elles sont ciblées sur la population à risque que sont les jeunes enfants et en particulier les nourrissons et leurs familles.

Recommandation 2 : Lancer une campagne d’information auprès des professionnels de santé et du grand public sur l’intérêt de la vaccination antigrippale dans les groupes cibles (femmes enceintes ; professionnel de santé en charge d’enfants de moins de six mois ; entourage des enfants porteurs de maladies chroniques sévères listés dans l’avis de la HAS.

Recommandation 3 : Intégrer la possibilité d’une vague épidémique cumulant bronchiolites et grippe dans un contexte de saturation des services d’adultes par le Covid dans les plans hospitaliers de préparation d’une saturation potentielle des services d’urgence et de réanimation.
Durant la phase la plus saturée de la Covid-19, la capacité d’accueil en réanimation d’adultes est passée d’environ 5000 à 14.000 lits. En ce qui concerne les capacités de réanimation pédiatrique, les possibilités d’augmenter le nombre de lits opérationnels sont plus limités. Les services de réanimation d’adultes sont susceptibles d’accueillir de grands enfants. Cette possibilité ne serait plus ouverte en cas de saturation des unités d’adultes. L’extension du nombre de lits de réanimation pédiatrique serait limitée du fait des effectifs de personnel formé aux soins pédiatriques. Ce travail devrait concerner les risques d’épidémie, mais aussi d’autres événements catastrophiques impliquant des enfants.

Pour se préparer à une situation de circulation prolongée du Sars-Cov2 :

Recommandation 4Pour se préparer à l’automne 2021, réfléchir à l’opportunité de modifier la liste des groupes cibles de la vaccination anti-grippale pour y inclure les enfants de plus de six mois.

Vaccination grippe saisonnière 2020-2021

(23 décembre – Source : DGS)

Consultez la page traitements spécifiques

Suivi postnatal des femmes et de leur enfant

(3 décembre – Source : HAS)

Consultez la page Continuité des soins

Collectivités et covid : conduites à tenir enfants

(11 septembre – Source : Mpédia et AFPA)

Consultez la page Prélèvement / test

Vigilance concernant des cas d’infection par SARS-CoV2 chez des enfants avec une présentation ressemblant à la maladie de Kawasaki

(Source : SOFREMIP)

Le 29/04/2020, la SOFREMIP (SOciété FRancophone dédiée à l’Etude des Maladies Inflammatoires Pédiatriques) a souhaité faire une mise au point que nous vous relayons :
Nous sommes interpelés depuis plusieurs semaines par la description de cas pédiatriques en réanimation de myocardite avec défaillance circulatoire.
Nous avons également remarqué en complément, une recrudescence de cas de maladie de Kawasaki atypiques sans défaillance cardiaque.
Dans le contexte actuel de la pandémie de COVID-19 l’association de ces cas au SARS-CoV2 est possible, même si elle n’a pas pu être prouvée pour tous les patients.
Ces patients présentent un tableau fébrile avec des éléments cliniques de maladie de Kawasaki, mais dont la fréquence est variable, plutôt des formes incomplètes, et ont pour l’instant sur les cas identifiés des particularités : Ils sont atteints à tous âges y compris après 5 ans Ils présentent à la phase initiale un syndrome d’activation macrophagique dans un contexte d’orage cytokinique avec parfois fièvre prolongée.
Ils ne développent pas forcément de dilatation coronaire.
Une coinfection par le SARS-CoV2 présente ou passée est documentée chez un certain nombre d’entre eux.
Si vous rencontrez une telle situation, il est important de notifier ces cas et d’échanger votre cas avec des experts de la maladie de Kawasaki, des cardiologues pédiatres, des rhumatologues pédiatres et des infectiologues pédiatres car la prise en charge de ces patients peut sortir du cadre d’une Maladie de Kawasaki typique telle qu’on la connait et que la coinfection par le COVID peut modifier la prise en charge.
Il est important de vous donner toutes les chances de faire la preuve de l’infection, par la PCR nasale, selles ou sanguine, par une une sérologie et/ou la pratique du scanner thoracique en cas de signes respiratoires associés.
Il est essentiel par ailleurs de ne pas oublier de rechercher les autres virus qui sont classiquement associé à la maladie de Kawasaki atypique et qui pourraient circuler à cette saison : adénovirus, entérovirus, coxsackie.
Un effort collectif national est essentiel pour collecter ces observations ce qui permettra de progresser dans l’épidémiologie de ces manifestations, la compréhension de ces présentations atypiques et leur mécanismes physiopathologiques, de comprendre si le tropisme vasculaire du COVID-19 pourrait être lié à ces manifestations rares.
Une fiche de recueil des cas potentiels va être proposée à des fins épidémiologiques en collaboration avec les différentes sociétés savantes afin de pouvoir remonter des données épidémiologiques fiables aux autorités de Santé.
En résumé, dans cette période épidémique, devant tout enfant fébrile avec conjonctivite + une éruption cutanée atypique (pseudo scarlatine, un gonflement des extrémités, un ganglion atypique) il faut penser au Kawasaki qui, heureusement, reste rare et ne pas se limiter à une allergie aux antibiotiques ou une scarlatine, ce qui pourrait retarder le diagnostic. Un avis urgent pédiatrique s’impose.

Vous trouverez ci-joint un descriptif de la maladie de Kawasaki provenant du portail orpha.net (INSERM), portail des maladies rares et des médicaments orphelins qui vous redonnera l’épidémiologie ainsi que les signes cliniques documentés.

Accompagner les enfants et les adolescents dont ceux vivant avec une maladie chronique : réponses rapides HAS

Accompagner les parents, les enfants et les adolescents dont ceux vivant avec une maladie chronique grâce à une démarche de décision partagée entre la famille et le médecin ou l’équipe de soins

  • Réponse rapide n°1 : Expliquer l’importance du suivi de l’état de santé, de la poursuite des soins, et des rééducations, de la fréquentation des lieux d’accueil pour les très jeunes enfants, des lieux d’enseignement pour tous les enfants et adolescents y compris les plus fragiles et ceux vivant avec une maladie chronique.
  • Réponse rapide n°2 : Poursuivre les activités habituelles essentielles favorables au développement des enfants et adolescents (soins, école, activité physique, etc.) au maximum de ce qui est permis, en respectant les mesures barrière adaptées à l’âge de l’enfant et à son acceptabilité.
  • Réponse rapide n°3 : Maintenir les dispositifs et aides mis en place pour la scolarisation des enfants avec des besoins éducatifs spécifiques.
  • Réponse rapide n°4 : Rassurer les parents sur la normalité et la légitimité des réactions de stress immédiates ou plus tardives face aux consignes sanitaires plus ou moins strictes et les aider à y faire face.

Prévenir l’infection COVID chez les enfants et adolescents et protéger l’entourage

  • Réponse rapide n°5 : S’assurer que l’enfant ou l’adolescent est en bonne santé : sensibiliser les parents, professionnels de santé, enseignants, éducateurs au repérage des symptômes et des signes pouvant être en rapport avec la COVID-19 (altération de l’état général ; diarrhée ; fièvre ; toux ; rhinite, etc.).
  • Réponse rapide n°6 : Poursuivre l’apprentissage des gestes barrières et de l’hygiène des mains chez tout enfant ou adolescent :
    • promouvoir une stratégie positive pour les impliquer en tant que promoteurs/défenseurs de la prévention (protection de soi-même et des autres) ;
    • porter un masque en intrafamilial en présence de personnes à risque de forme grave de COVID-19 (fratrie, femme enceinte, grands-parents) ;
    • permettre de limiter le développement d’autres infections saisonnières (bactériennes et virales).
  • Réponse rapide n°7 : Adapter le port du masque à l’âge de l’enfant, à son acceptabilité tout particulièrement dans les situations de handicap et être attentif aux difficultés exprimées par l’enfant.
    • Le masque est proscrit chez les nourrissons et les jeunes enfants avant l’âge de 6 ans. Seuls les adultes s’en occupant portent un masque grand public en tissu (catégorie 1 norme AFNOR). Il n’est pas porté chez les enfants de maternelle.
    • Le masque est préconisé chez les enfants à l’école primaire à partir de l’âge de 6 ans.
    • Le masque est préconisé chez les collégiens et les lycéens. Rappeler tout particulièrement aux adolescents d’éviter les contacts étroits et directs entre personnes : poignée de main, salutation de type « check », accolade, câlins, embrassade, échanges d’objets.
  • Réponse rapide n°8 : Poursuivre et mettre en cohérence les mesures de prévention préconisées dans les établissements scolaires et spécialisés et le domicile des enfants en particulier en cas de gardes alternées ou d’accueil chez les grands-parents :
    • hygiène des mains, gestes barrières ; aération des locaux ; nettoyage et désinfection des surfaces fréquemment touchées (poignées de porte, téléphones mobiles, claviers d’ordinateur) ;
    • lavage des mains impératif au retour d’un établissement scolaire ou spécialisée, d’un lieu de soins, de rééducation.
  • Réponse rapide n°9 : Adapter avec le médecin traitant les mesures de prévention chez certains enfants avec une pathologie chronique, selon les recommandations des sociétés savantes concernées, pour faciliter la continuité des activités habituelles chez ces enfants.

S’assurer de la continuité du suivi de la santé de tous les nourrissons, enfants et adolescents et encourager la poursuite des activités habituelles

  • Réponse rapide n°10 : 
    • Poursuivre le suivi de la santé des enfants selon le calendrier des examens médicaux obligatoires.
    • Prendre si besoin l’initiative de contacter tout particulièrement les familles en situations de vulnérabilité psychologique, sociale, financière, de violence ou de maltraitance intrafamiliale.
  • Réponse rapide n°11 : Poursuivre les prises en charge en cours : rééducations, soins dentaires y compris traitements orthodontiques, etc. Si des soins devaient être réorganisés ou délivrés selon des modalités différentes, une solution est proposée à l’enfant et à ses parents.
  • Réponse rapide n°12 :
    • Maintenir l’ensemble des vaccinations obligatoires des nourrissons et compléter les dépistages, rattraper les vaccinations chez les enfants et les adolescents.
    • Poursuivre les autres vaccinations recommandées en population générale au-delà de l’âge de 2 ans : en particulier la vaccination de la grippe saisonnière chez les enfants à risque de grippe sévère ou compliquée.
  • Réponse rapide n°13 : Prévenir et identifier les impacts négatifs des confinements successifs. Échanger et donner des conseils aux parents, enfants et adolescents sur :
    • les adaptations du mode de vie : activité physique, alimentation, usage des écrans, sommeil, rythmes de la vie quotidienne ;
    • la manière de faire face à des comportements ou réactions excessives face aux mesures d’hygiène et à la distanciation physique, à la peur de l’autre, au repli sur soi.
  • Réponse rapide n°14 :
    • Être attentif aux symptômes de stress ou de détresse psychologique chez l’enfant, notamment chez l’adolescent.
    • Proposer une prise en charge à tout adolescent face à une souffrance liée à la rupture de la vie sociale ; à des problèmes d’ajustement ; à un climat de tension familiale ou à des situations de violence intrafamiliales ; des troubles phobiques, une anxiété ; des troubles des conduites alimentaires ; l’aggravation d’une obésité.

Ajuster si besoin le plan de traitement et de soins chez les enfants et les adolescents vivant avec une maladie chronique

  • Réponse rapide n°15 : Prendre l’initiative de contacter les familles dont les enfants ont des risques élevés de décompensation d’une maladie chronique pour éviter une situation de rupture du parcours de soins.
    • S’assurer de la continuité et de la coordination dans l’équipe de soins ou entre professionnels de santé pour ne pas interrompre les soins, les rééducations, les activités éducatives.
    • Si des soins ou examens devaient être réorganisés ou délivrés selon des modalités différentes, une solution est proposée à l’enfant et à ses parents et un suivi assuré.
    • Ajuster le plan de traitement et de soins à partir de l’évaluation du retentissement des consignes sanitaires sur le contrôle de la maladie et son autogestion, les courbes staturo-pondérales chez les enfants ou adolescents dépendants de leur entourage familial ou professionnel pour leur alimentation.

Tout professionnel de santé doit se soucier de la santé des parents

  • Réponse rapide n°16 :
    • Conseiller aux parents de consulter leur médecin pour évaluer le retentissement du confinement sur leur santé.
    • Rechercher avec eux des solutions adaptées à leurs besoins et attentes : soutien psychologique, aide et accompagnement, répit.
    • Les associations d’usagers qui ont élaboré des outils d’aide et d’accompagnement de leurs adhérents peuvent être mobilisées.
    • Une mise en lien avec les services sociaux des communes et les CCAS pour les situations d’isolement ou de grande vulnérabilité pourra être proposée aux parents.

Ces réponses rapides sont élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, elles sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données.

Ces réponses rapides sont fondées sur ce qui apparaît souhaitable ou nécessaire au moment où elles sont formulées. Elles ne prennent pas en compte les capacités d’approvisionnement en équipements de protection individuelle.

Calendrier vaccinal

L’AFPA recommande de ne pas interrompre le calendrier vaccinal des nourrissons en période de covid.

Flash spécial COVID-19 : AFPA (Association Française de Pédiatrie Ambulatoire)

Consultez le site https://www.mpedia.fr/art-coronavirus-suivi-medical-bebe/ et téléchargez cette affiche